编译整理：强子
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皮脂腺肿瘤
6．皮脂腺肿瘤与Muir-Torre综合征
Muir-Torre综合征是遗传性非息肉病性结直肠癌综合征（hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome，又称Lynch综合征）的亚型之一，其病因是由于某些DNA错配修复基因（最重要为MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）之一出现胚系突变所致。经典Lynch综合征中主要为MLH1突变，而Muir-Torre综合征则主要为MSH2突变。已有突变的错配修复基因其等位基因出现二次打击，则导致微卫星不稳定，并可能导致后续出现相应的癌。部分皮脂腺腺瘤、皮脂腺瘤、皮脂腺癌与Muir-Torre综合征有关，而皮脂腺增生、皮脂腺痣一般与该综合征无关。
皮脂腺病变中错配修复蛋白的表达可通过免疫组化进行评估。与经典型Lynch综合征一样，由于错配修复蛋白在细胞中为配对存在，因此一个出现缺失可能影响另一个。具体来说，MLH1与PMS2配对，如MLH1缺失则PMS2也缺失，但反之并非如此；MSH2与MSH6配对，如MSH2缺失则MSH6也缺失，但反之并非如此。免疫组化中均阳性、或均阴性，足以推测出有缺陷的基因。
图5. 一例皮脂腺腺瘤中免疫组化评估错配修复蛋白的结果。其中MSH2（A）与MSH6（C）均缺失，但PMS2（B）与MLH1（D）仍有着色，这一结果符合MSH2基因突变，这一突变也是Muir-Torre综合征中最常的错配修复基因突变。
需要注意的是，Muir-Torre综合征患者的良性皮脂腺肿瘤在生物学行为方面与散发性良性皮脂腺肿瘤并无差异，如皮脂腺腺瘤不管是散发性、还是Muir-Torre综合征相关者，均为良性。并且根据本文作者经验，日常工作中遇到的皮脂腺肿瘤大部分为散发性、而与Muir-Torre综合征无关。
何时需对皮脂腺肿瘤患者进行Muir-Torre综合征相关检测、以及具体检测方案方面，有多种意见。如上所述，可通过免疫组化的方法对错配修复基因之一进行染色，某基因缺陷时则相应蛋白在细胞核表达缺失。这种方法相对简单，但某些散发性病例也可出现相应蛋白的核染色缺失，此时为相应基因的体细胞性突变而非胚系突变。高达2/3的皮脂腺肿瘤在免疫组化中会有错配修复蛋白的缺陷，但仅极少数最终证实为真正的Muir-Torre综合征。因此即使一例皮脂腺肿瘤在免疫组化中具有错配修复蛋白的细胞核着色缺失，但该患者实际也不太可能是真正的Muir-Torre综合征。
正是由于散发性皮脂腺肿瘤中有很多会出现错配修复蛋白的表达异常，因此免疫组化检测皮脂腺病变中错配修复蛋白的问题，目前尚无明确共识性意见。本文作者的实际工作中也并不会常规通过免疫组化进行错配修复蛋白检测，除非临床医师有要求；而大部分临床医师也极少、甚至从不要求进行相关检测。本文作者会在所有的皮脂腺癌、皮脂腺腺瘤、皮脂腺瘤病理报告中备注“皮脂腺肿瘤有时与Muir-Torre综合征相关”，以尽量确保看到报告者引起对相关综合征的重视。
某些特征也可进一步提示有Muir-Torre综合征的可能，如多发性皮脂腺肿瘤（尤其颜面部之外者）、伴囊性改变的皮脂腺腺瘤、眼外皮脂腺癌（尤其患者年龄50岁以下者）。本文作者认为皮脂腺腺瘤和皮脂腺瘤中，患者年龄轻与Muir-Torre综合征之间并无明确相关；不过实际大部分皮脂腺肿瘤都发生于50岁以上患者。年轻人发生皮脂腺腺瘤或皮脂腺瘤并不常见，这种情况下则应加做工作、排除Muir-Torre综合征可能。这是由于部分Muir-Torre综合征患者会在出现内脏恶性肿瘤之前（有时可在多年之前）先出现皮脂腺肿瘤。有一项研究表明，Muir-Torre综合征患者检出内脏恶性肿瘤的年龄中位数为50岁。因此检出年龄较轻的Muir-Torre综合征患者，则有可能更早的检出内脏恶性肿瘤并更早的实施治疗。对于生育期患者来说，确诊为Muir-Torre综合征对于其生育计划也很关键。经诊医师及患者应根据个人病史、患者意愿，共同讨论后决定是否针对Muir-Torre综合征实施进一步检查。希望进一步检查的患者，经遗传学咨询师和/或胃肠病专家会诊也可能会有帮助。
未完待续
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参考文献
Fulton EH, Kaley JR, Gardner JM.Skin Adnexal Tumors in Plain Language: A Practical Approach for the General Surgical Pathologist[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019.
DOI:10.5858/arpa.2018-0189-RA
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