编译整理：强子

肺癌免疫组化解惑答疑（1）

肺癌免疫组化解惑答疑（2）

肺癌免疫组化解惑答疑（3）

肺癌免疫组化解惑答疑（4） 

肺癌免疫组化解惑答疑（6）

9． 哪些细胞学标本最适合进行免疫组化检查：细胞块？风干的涂片？酒精固定的涂片？脱色后的涂片是否适用？

简答：理论上，包括细胞块、酒精固定的涂片、风干涂片等在内的所有细胞学标本均可用于免疫组化检测。福尔马林固定的细胞块最为简洁，但细胞学标本中进行免疫组化，要求有严格的操作流程、对照、质控方案。

详述：细胞学标本中进行高度精确的免疫组化染色非常关键，因为目前高达40%的肺癌是仅由细胞学标本而做出诊断的。细胞学标本免疫组化的差别以及挑战在于前处理方式差异较大，缺乏相应评分方案中所需的组织结构及构型。

一般可将细胞学标本粗略的分为“细胞块”与“非细胞块”。细胞块是最易于进行免疫组化的细胞学标本，且大部分免疫组化方案均适用于福尔马林固定、石蜡包埋的标本。理论说来，可以在自动免疫组化染色设备上采取和福尔马林固定、石蜡包埋组织学标本相同的操作流程。不过，对于细胞块免疫组化而言，最大的问题在于缺乏固定前、以及制备过程中的内对照。

图14. 左图为细胞块标本，TTF-1阳性的腺癌；右图为乙醇固定、巴氏染色的非细胞块标本，TTF-1阳性的腺癌。

目前实际应用中的细胞块制备方案有十几种，美国最常用的有血浆凝血酶法（plasma thrombin）、Histogel法、Cellient自动化细胞块系统（Cellient automated cell block system）以及在这几种方法上进行的改良。几乎所有方案最终均为10%的福尔马林缓冲液固定并处理成石蜡包埋的组织块。固定前的处理有很多不同，仅就固定而言也有酒精固定、醇基固定、甚至有的直接固定在95%的酒精中。

尽管细胞块制备方案有诸多的不同，但此前的研究表明似乎并未导致相应免疫组化中出现系统性问题；最近有研究表明前处理因素可能会导致某些问题，尤其对于酒精固定或甲醇固定来说更是如此。此外，不同的制备方案也会影响多种抗体的表达情况。

非细胞块的细胞学标本也包括多种情况，如风干的涂片、酒精固定的涂片，以及某些商用试剂盒和液基法（如离心涂片、ThinPrep、SurePath）。它们的前处理和制备方法相互之间也有很大差异，因此这方面的标准化比细胞块的标准化难度更大。这方面进行免疫组化最多的为酒精固定的涂片或离心涂片，很多实验室通过这样的方法、巴氏染色后进行肺癌诊断。巴氏染色之前的处理对于免疫组化染色没有不利影响，因此可以将涂片分为三份，分别进行巴氏染色、免疫组化和其他特殊染色。此外，风干的涂片及丙酮或福尔马林固定的未染色涂片也可用于免疫组化。如涂片中有肿瘤成分，在做免疫组化之前最好先采图或扫描作为存档。

图15. 乙醇固定、巴氏染色的非细胞块标本。左上图为p40阳性的非角化型鳞状细胞癌；右上图为p40阳性、增生的良性基底细胞，伴呼吸道纤毛上皮（此为纤支镜刷片）。左下图为CD56阳性小细胞癌，右下为左下图对应的巴氏染色标本。

细胞块或非细胞块免疫组化实际应用中，制定详细的质控方案、并持续改进非常关键，尤其酒精固定的非细胞块标本，因为这类标本前处理变化太多，且尚无标准化方案。室间质控对于组织学标本、细胞学标本的免疫组化质量都很重要。

10．肺黏液性腺癌和类似的转移性病变鉴别时，推荐什么免疫组化指标：

简答：肺黏液性腺癌和类似的转移性病变鉴别时，尚无可用免疫组化指标。这种情况下，关键在于临床、病理多学科讨论。

详解：胃肠道及胰腺胆道系统腺癌转移至肺时，可出现显著黏液特征。此外，卵巢、乳腺及其他器官的黏液癌也可转移至肺。这些情况下仅凭形态学与肺原发黏液腺癌的鉴别可能很有难度，也有多个小组对这种情况下免疫组化的作用进行了研究。胰腺来源转移性腺癌和肺部浸润性黏液腺癌的鉴别更是困难，二者的免疫表型非常相似（均局灶表达CK20、CDX2）；此外，浸润性黏液腺癌中特征性的贴壁生长，也常见于转移至肺的胰腺导管腺癌。即使经分子检测，也无法完全解决类似的鉴别诊断问题。另外需要指出的是，肺黏液腺癌（包括浸润性黏液腺癌）中很大一部分并不表达TTF-1和/或Napsin-A；但肿瘤内陷入的II型肺泡上皮可以正常表达，此时不要误判为阳性。

表2.肺原发黏液腺癌与相关鉴别诊断的免疫组化要点

备注：各指标的结果中，–指阳性可能<10%；-/+指阳性可能10-40%；+/-指阳性可能40-70%；+指阳性可能70-90%；++指阳性可能大于90%；

1.包括了黏液腺癌和非黏液腺癌混合在一起的情况；

2.腺癌伴印戒细胞特征；

3.结肠及阑尾；

4.食管、胃及壶腹部；

5.所用抗体为单克隆抗体。

图16. 呈贴壁样及腺泡状的肺浸润性黏液腺癌一例（A）；免疫组化CK7弥漫阳性（B），CK20局灶阳性（C），TTF-1（D）及Napsin-A（E）散在弱阳性，CDX2弱至中等阳性（F）。需要注意的是，陷入的II型肺泡上皮也表达CK7、TTF-1、Napsin-A。

图17. 胰腺导管腺癌转移至肺部、并呈贴壁样生长一例。免疫组化CK7局灶阳性（C）、TTF-1阴性（D），CDX2弥漫弱阳性（E），SMAD4表达缺失（F）。需要注意的是，陷入的肺泡上皮细胞核TTF-1强阳性，不要误判为肿瘤阳性。有报道称SMAD4表达缺失可用于胰腺癌的诊断；但很大比例的肺部浸润性黏液腺癌也有该异常。

如所用Napsin-A抗体为多克隆性，判断肺部来源时候也可能不会有很高的特异性。有一项研究表明应用多克隆抗体时13例非肺来源的黏液腺癌中92%表达Napsin-A，8例肺黏液腺癌100%表达Napsin-A；而应用单克隆抗体时，前者无一表达，后者比例仅为38%。也有研究称应用多克隆抗体时，49例非肺来源的黏液腺癌无一表达Napsin-A，因此前述研究中特异性差可能与所用免疫组化平台有关。此外，多克隆Napsin-A在黏液腺癌中的非特异性着色表现为核旁区，而非单克隆抗体时的全胞质、颗粒状着色。

图18. 非肺部来源的癌中，多克隆Napsin-A（A为转移性胰腺导管癌，C为阑尾腺癌，所用抗体为多克隆性）可出现胞质顶端的颗粒状着色，而单克隆抗体则不着色（B、D分别对应A、C，但所用抗体为单克隆性）。 

肺部浸润性黏液腺癌、及其他伴黏液特征的腺癌（尤其不表达TTF-1者）可表达HNF4α。不过，该指标为分化型转录因子，包括肝胆及胃肠道在内的原肠均广泛表达该因子，因此无助于肺黏液腺癌和胃肠道及胰腺原发黏液腺癌的鉴别。

其他转移性黏液腺癌、如乳腺及卵巢来源的，与肺部原发黏液腺癌的鉴别可通过免疫组化，如乳腺黏液癌表达GATA3、ER，卵巢黏液癌表达PAX8。不过，尽管文献中结果令人鼓舞，但实际工作中并不那么理想：并非所有的转移癌都会理想的表达相关标记！比如卵巢黏液癌，仅有40%会表达PAX8，因此类似鉴别时的敏感性较低。

未完待续

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参考文献

YatabeY,DacicS,BorczukAC,etal.Best Practices Recommendations for Diagnostic Immunohistochemistry in Lung Cancer[J].Journal of thoracic oncology,2018.

DOI:10.1016/j.jtho.2018.12.005