编译整理：强子
肺癌免疫组化解惑答疑（1）
肺癌免疫组化解惑答疑（3）
肺癌免疫组化解惑答疑（4）
肺癌免疫组化解惑答疑（5）
肺癌免疫组化解惑答疑（6）
3．不同克隆的TTF-1（SPT24、SP141、8G7G3/1）在肺腺癌中的着色有差异吗？
简答：不同克隆的TTF-1着色也有所不同；最常用的抗体中，8G7G3/1对于肺腺癌最具特异性。
详解：目前有很多TTF-1抗体可用，如兔源性及羊源性多克隆抗体、鼠源性单克隆抗体（8G7G3/1、SPT24、BGX-397A、SMP150、5S143）和兔源性单克隆抗体（SP141、EP15844、C12-I、G21-G）等。临床工作中最常用的为鼠源性单克隆抗体8G7G3/1、SPT24和兔源性单克隆抗体SP141。
临床应用TTF-1主要有两个目的：鉴别肺腺癌与鳞癌，鉴别肺原发腺癌与非肺部来源的癌；这两个问题均对染色特异性有要求，而敏感性和特异性则是相互影响的。
就肺腺癌和鳞癌的鉴别来说，8G7G3/1的敏感性稍弱于SPT24；部分肺鳞癌也会有TTF-1着色，对腺癌的特异性来说8G7G3/1则高于SPT24。
图5. 肺原发鳞癌中会因所用抗体克隆号的不同而出现TTF-1表达；如本例肺原发鳞癌（左）中，克隆号SPT24者出现了阳性表达（中），而克隆号为8G7G3/1者则为阴性、或即使阳性也较弱（右）。
用于肺原发腺癌和非原发鉴别时，应对所用抗体具体分析：少数非肺部肿瘤也会表达TTF-1。就肺腺癌的鉴别来说，SPT24的敏感性要低于8G7G3/1，SP141相关比较的研究较少，但有文献称与SPT24近似。因此，病理医师遇到肺部腺癌、且TTF-1阳性时，也要注意此前有无肺外癌的病史；尤其形态与常见形态有差异时，更要加做相关免疫组化以排除肺外原发。
某些前处理措施也会影响TTF-1的免疫组化结果，如酒精固定的细胞学标本、脱钙的手术标本中TTF-1着色会减弱甚至缺失。因此相关结果的判读应强调免疫组化、甚至病理处理全流程的质控。
4．CK7弥漫阳性、而TTF-1和p40均阴性的非小细胞癌是否应判定为“可能为腺癌”？
简答：CK7阳性对于腺癌并不特异，也可见于鳞癌。不建议通过CK7对非小细胞癌进行分型。
详解：94-100%的肺腺癌可见CK7的表达，该指标对于肺腺癌的敏感性为92-100%；但与Napsin-A、TTF-1相比，其敏感性较低，仅为50-93%。实际上，平均约1/4的鳞状细胞癌会有CK7的阳性，但相比腺癌来说阳性程度常较弱。大部分腺鳞癌、大细胞癌、多形性癌、大细胞神经内分泌癌也可有CK7的表达。此外，CK7阳性并非仅限于肺部的腺癌，其他部位如乳腺癌也可阳性。有鉴于此，加之出于保留组织用于分子检测的需求考虑，国际肺癌研究协会病理专家组不建议用CK7做肺部原发肿瘤腺样分化的标记。
图6. 细支气管活检标本中的鳞状细胞癌（左上），也可出现CK阳性表达。右上p40阳性支持鳞状细胞癌诊断。不过，同时CK7（左下）和CK5/6（右下）均为阳性。
按照2015年版世界卫生组织分类，小活检标本中如无相关形态学表现、未经黏液染色或免疫组化标记支持腺癌或鳞癌，则应诊断为非小细胞癌、非特指。无TTF-1或p40表达的情况下，仅CK5/6和CK7不能区分腺癌和鳞癌。不过，肺部某些无鳞状分化特征（如角化、细胞间皮）、且免疫组化为TTF-1-/p40±或TTF-1-/p40-的大细胞癌在临床及遗传学角度都无法与实性亚型腺癌区分；且有研究表明约10%的肺腺癌会表现为TTF-1、p63、CK5/6均阴性。因此2015年版世界卫生组织分类中建议对于CK5/6（-）、CK7（+）、TTF-1（-）、p40（-）、黏液染（-）性的非小细胞癌进行分子检测。所有考虑为非小细胞癌、非特指的病例均应检测角蛋白以证实有癌的分化，如无癌的分化则进一步针对转移性恶性黑色素瘤、淋巴瘤、肉瘤、上皮样血管内皮瘤等加做相关工作。
TTF-1阴性肺腺癌报道的比例不一，0-47%不等，平均15%。TTF-1阴性与浸润性黏液腺癌、伴黏液分化的实性腺癌有关，仅10-15%的黏液腺癌为TTF-1阳性。
图7. 肺实性腺癌（左上），胞质有有大量黏液空泡，阿辛兰染色阳性（右上）；但免疫组化中CK7弥漫阳性（左下）、TTF-1阴性（右下）。
5．非小细胞癌中，何时应用神经内分泌标记？
简答：只有形态学考虑为神经内分泌分化时，才进行神经内分泌标记检测。
详解：世界卫生组织分类中建议，只有存在神经内分泌形态表现（如器官样巢团、花环状结构、栅栏状结构等）时才应进行神经内分泌标记检测。光镜下无明显神经内分泌形态的非小细胞癌会有10-30%出现神经内分泌标记的阳性。这类肿瘤可称之为“非小细胞癌，伴神经内分泌分化”，但仍建议还是将肿瘤按照鳞癌、腺癌、大细胞癌来进行分类，并备注神经内分泌标记阳性。目前仍无扎实证据表明无神经内分泌形态学表现、而神经内分泌标记阳性时有特殊临床意义。
图8. CT中典型的毛玻璃样病变（上），手术切除后，组织学表现为腺癌（左下）；免疫组化Syn弥漫阳性（右下）。尽管如此，但由于形态学中并无神经内分泌特征，因此还是应诊断为腺癌。
具有神经内分泌形态学特征的非小细胞癌小活检标本中，应进行神经内分泌标记检测，如阳性则建议诊断为“非小细胞癌，倾向于大细胞型神经内分泌癌”；如有神经内分泌分化的形态学特征而相关标记阴性，则应称之为“非小细胞癌，伴神经内分泌形态特征”，并备注可疑大细胞型神经内分泌癌，但免疫组化标记未能证实神经内分泌分化。
由于小活检标本或细胞学标本中神经内分泌形态学特征可能不那么明显，因此小活检中有可能漏诊大细胞神经内分泌癌。关于神经内分泌标记抗体的敏感性、特异性等，详见后述。
未完待续
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参考文献
YatabeY,DacicS,BorczukAC,etal.Best Practices Recommendations for Diagnostic Immunohistochemistry in Lung Cancer[J].Journal of thoracic oncology,2018.
DOI:10.1016/j.jtho.2018.12.005
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