CAP文献学习-乳腺富于细胞性梭形细胞型组织细胞型假瘤（一）

乳腺富于细胞性梭形细胞型组织细胞型假瘤鉴别诊断

乳腺非典型间质细胞增生的鉴别诊断包括一组涉及良性、恶性及炎症性病变的谱系性病变。本文仅对乳腺富于细胞性梭形细胞型组织细胞型假瘤（cellular spindled histiocytic pseudotumor，CSHPT）诊断中需注意鉴别和排除的相应病变进行简述。 

化生性癌

梭形细胞化生性癌是乳腺梭形细胞病变诊断中首先要考虑到的！梭形细胞化生性癌常表现为界清病变，镜下细胞密度不一，一般呈短束状或模糊的席纹状结构。细胞学上，肿瘤核分裂活跃，细胞核具有中等至显著的异型性，细胞核大而不规则，染色质粗糙，核仁显著程度不一。而CSHPT一般细胞异型性程度较低。

找到经典型浸润性癌或导管原位癌，对于支持化生性癌的诊断来说极有帮助，但有时即使广泛取材也可能无法查见相应成分。化生性癌和CSHPT中均可见陷入的良性成分，且均有浸润性边界。免疫组化检测，梭形细胞型化生性癌常表达SMA、MNF16、AE1/AE3、p63、CK5/6，但可能会是局灶性、斑片状表达。

图1. 化生性癌，有模糊的束状生长结构，但细胞学异型性远超过CSHPT中所见。 

结外Rosai-Dorfman病

结外Rosai-Dorfman病是一种病因未明的非肿瘤性、慢性炎症性病变，常累及多个部位，如皮肤、四肢及躯干的软组织、头颈部等。也有发生于乳腺的罕见病例报道，且可以为单侧或双侧。

组织学上，该病变表现为大的梭形、上皮样组织细胞呈片状、簇状分布，细胞有大量的细腻、空泡状胞质，细胞核圆形、空泡状，伴淋巴-浆细胞浸润。常见炎症细胞伸入现象（emperipolesis）。一般无多核巨细胞。Rosai-Dorfman病中的组织细胞在CD68阳性、CD163阳性基础上，S100也为阳性，但不表达CD1a。S100弥漫强阳性是重要诊断依据，尤其是形态学不典型的情况下，更是有助于和CSHPT的鉴别。

图2. 结外Rosai-Dorfman病，镜下为梭形、上皮样组织细胞增生，伴慢性炎症细胞浸润；其中泡沫样组织细胞的数量要比CSHPT中更为显著。 

炎性肌纤维母细胞肿瘤

乳腺炎性肌纤维母细胞肿瘤是一种罕见的病变，病理特征类似其他部位的炎性肌纤维母细胞肿瘤。与其他部位相应肿瘤一样，有时很难确定是肿瘤性病变、还是反应性病变，但有大量病例具有ALK基因改变，提示这些病例可能是肿瘤性病变。该病变的诊断还需注意鉴别其他原因所致的类似形态学表现。需要注意的是，报道中的乳腺炎性肌纤维母细胞肿瘤均无诸如细针穿刺、活检等相关病史，因此有助于排除医源性操作所致的炎性假瘤。

炎性肌纤维母细胞肿瘤多为境界清楚的病变，大小变化较大。与其他部位炎性肌纤维母细胞肿瘤一样，其组织学特点有：梭形细胞杂乱排列、水肿、伴急慢性炎症。与CSHPT一样，梭形细胞一般无明显细胞学异型性、无显著核分裂，但部分病例中细胞核可非常大、并伴显著核仁，偶见核分裂显著。与CSHPT相反，炎性肌纤维母细胞肿瘤中的细胞为肌纤维母细胞表型，因此SMA为膜型着色，但也可有CK、CD68的非特异性着色。为数不多的病例报道中，乳腺炎性肌纤维母细胞肿瘤表达CK的情况并不像其他部位相应肿瘤CK阳性那么显著。

图3. 炎性肌纤维母细胞肿瘤，间质常为黏液水肿表现，细胞为拉长的梭形，胞质嗜双色性。

硅胶性肉芽肿

硅胶性乳腺假体破裂并不常见，大体可见破裂约占所有乳腺假体的3%。破裂后的硅胶可渗入周围组织及淋巴结，导致异物反应。移植物破裂的情况，周围可形成纤维性包膜。如硅胶进一步渗入周围组织或淋巴结，则可形成所谓硅胶性肉芽肿，具体表现为大量囊性腔隙、空泡状组织细胞，局部可见无定型、碎片状、非极化的物质。

免疫组化方面，含硅胶的组织细胞可表达组织细胞相关标记如CD163、CD68，因此结合临床相关病史及形态学，可以和CSHPT鉴别开来。最有意义的鉴别点在于该病变的囊腔腔隙、组织细胞空泡内具有碎片状物质。与CSHPT相比，硅胶性肉芽肿中的囊性腔隙大小变化更大；此外，硅胶性肉芽肿一般细胞数量极少，而CSHPT中细胞显著丰富。

图4. 硅胶性肉芽肿，可有大囊腔及空泡状细胞，其中均含有碎片状、非极化的物质，而其他方面可类似CSHPT。 

韧带样型纤维瘤病

乳腺韧带样型纤维瘤病（desmoid-type fibromatosis）是一种局部侵袭性间质性肿瘤，患者年龄分布宽泛，平均43岁。组织学表现为均一的肌纤维母细胞呈长束状、分割性表现，常见良性乳腺导管的陷入。增生的梭形细胞分布均匀，病变内束状结构之间均匀分布大小相似的扩张小血管。细胞可见轻度异型性，细胞核增大、核仁小而显著。可出现确诊后数年内局部复发，但罕见。免疫组化方面，纤维瘤病不表达CK、CD34，但高达80%的病例可出现β-catenin的细胞核阳性。胞质β-catenin阳性显著时，可能很难判读是否有胞核的着色；不过，很少需要通过这一染色来与CSHPT鉴别，因为韧带样型纤维瘤病并非富于组织细胞的增生。

图5. 韧带样型纤维瘤病，组织学为长梭形细胞呈长束状排列，细胞为嗜双色性至淡染嗜酸性不等，细胞核空泡状，有显著核仁；但无CSHPT中显著的炎症细胞及组织细胞。

组织细胞样小叶癌

组织细胞样小叶癌是一种并不常见的浸润性小叶癌亚型，属于特殊类型浸润性癌。该肿瘤组织学为富含大量淡染、颗粒状胞质的小细胞，细胞核居中或偏位，呈小簇状或单行排列。可以具有小叶瘤变的背景，其中的细胞可以呈经典型、组织细胞样、大汗腺样等。细胞核无真正组织细胞的核沟、折叠或肾型表现，但具有典型小叶癌的特征，如细胞核圆形、细胞核轮廓光滑、偶有显著核仁。加做免疫组化很容易做出鉴别，组织细胞性小叶癌CK阳性而组织细胞标记阴性，真正的CSHPT与此相反。

图6. 组织细胞型浸润性小叶癌，镜下为形态温和的上皮样细胞呈小簇状、条索状，胞质丰富、淡染，细胞核位于中央或偏心，类似组织细胞；但病变的细胞密度一般不像CSHPT那样丰富，且一般无炎症细胞浸润。

乳腺型肌纤维母细胞瘤

乳腺型肌纤维母细胞瘤是一种呈缓慢生长结节的良性肿瘤，男性和女性均可发生。典型情况下，肌纤维母细胞瘤为梭形细胞呈短束状排列，细胞核卵圆形，偶有致密线状胶原及脂肪组织。某些亚型可以出现脂肪组织、纤维组织、黏液样间质的增多，并可出现肌样或上皮样分化。肌纤维母细胞瘤中的细胞免疫组化表达肌源性标记（如desmin、SMA、calponin），同时常表达CD34。ER及PR也常见阳性；Rb常为缺失或异常表达。

图7. 乳腺型肌纤维母细胞瘤，镜下为呈束状结构的富于细胞性肌纤维母细胞增生，并混有胶原束，细胞形态温和。

低级别纤维瘤病样梭形细胞癌

低级别纤维瘤病样梭形细胞癌一般见于绝经后女性，临床表现为快速生长的肿物。与纤维瘤病一样，该肿瘤组织学也表现为形态温和的梭形细胞呈束状排列，周围呈指状浸润入周围乳腺实质；同时与纤维瘤病、CSHPT一样，病变内可见陷入的良性导管成分。此外，与其他化生性癌一样，可有局灶恶性表现的上皮性成分，这些成分既可以是鳞状上皮、也可以是腺上皮。免疫组化方面，和其他化生性癌一样，低级别纤维瘤病样梭形细胞癌免疫组化表达多种CK，如CK5/6、34βE12、p63，这可能是证实病变为癌的诊断所必需。

图8. 低级别纤维瘤病样化生性癌中，细胞密度也可类似CSHPT，且表现为类似肌纤维母细胞、组织细胞的梭形细胞浸润性生长（左上），因此可能非常类似韧带样型纤维瘤病（右上）。不过，这种情况下的瘤细胞一般细胞核深染显著（左下），且无组织细胞的细胞核特征（右下）。

图9. 低级别纤维瘤病样化生性癌免疫组化一般表达CK（左）和/或p63（右）。

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参考文献

East EG,Carter CS.Cellular Spindled Histiocytic Pseudotumor: A Benign Mimic of Spindle Cell Neoplasia of the Breast[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019,143(12):1497-1503.

DOI:10.5858/arpa.2019-0421-RA