乳腺叶状肿瘤免疫组化

叶状肿瘤的诊断，主要是根据形态学做出，因为其蛋白表达结果类似乳腺中的正常间质细胞。因此，叶状肿瘤诊断中的免疫组化主要目的是排除鉴别诊断考虑的其他病种。

与大部分乳腺间质细胞一样，叶状肿瘤中的间质细胞一般CD34阳性。不过，阳性程度会随着肿瘤级别的升高而降低，且较高级别病变中可能并无CD34表达。不表达CK和p63的情况下，CD34阳性支持叶状肿瘤而非梭形细胞癌或纤维瘤病，后两者均为CD34阴性。

叶状肿瘤的间质细胞一般细胞核阳性表达β-catenin，这一特征更多见于级别较低的叶状肿瘤以及上皮成分周围的间质细胞中。不过，β-catenin细胞核阳性并非叶状肿瘤所特有，因为这一表现也可见于纤维腺瘤、纤维瘤病、浸润性癌。

良性叶状肿瘤中，间质细胞并无p63、p40及CK的表达，但较高级别病变中的间质细胞可有这些指标的局灶阳性。相应的，这些指标的局灶阳性也并非上皮分化的确切证据，不要仅因为这一点而区分叶状肿瘤和梭形细胞癌。粗针穿刺活检等标本有限的情况下，不要因梭形细胞病变中p63、p40或CK的局灶表达而将其过度诊断为癌。此时一定要注意加入高分子量（基底样）CK的相关抗体，因为梭形细胞癌中主要表达的是这类CK。

图10.伴CK和p63表达的恶性叶状肿瘤。（A）本例恶性叶状肿瘤间质细胞密度显著升高，细胞核有显著非典型；间质过度生长，仅局灶可见上皮成分。此时需鉴别梭形细胞癌。（B）免疫组化检测，间质细胞CK局灶阳性，但良性上皮成分中也有阳性表达；（C）部分间质细胞、上皮成分中的正常肌上皮阳性表达p63。恶性叶状肿瘤中这些标记可局灶阳性，但不能据此作为确切诊断癌的依据。CD34可能有帮助，因为叶状肿瘤中CD34阳性而癌中CD34阴性。

需要注意的是，TRPS1也无助于叶状肿瘤与癌、肉瘤的鉴别，因为这三个病种中都常见这一指标的阳性。

一般来说，叶状肿瘤中的间质细胞Ki-67阳性率要高于纤维腺瘤。虽然粗针穿刺标本中Ki-67阴性或极低无法区分纤维腺瘤和叶状肿瘤，但Ki-67增殖指数>5%可能提示为叶状肿瘤。不过，叶状肿瘤的Ki-67增殖指数并非可以预测肿瘤复发或转移的独立预后指标。因此，临床工作中并不建议常规对Ki-67增殖指数进行报告。

有些叶状肿瘤的间质会阳性表达C-kit/CD117，有研究提出这一标记的阳性率约为10%，且其表达于组织学特征级别较高、预后较差相关。有趣的是，C-kit/CD117免疫组化阳性与KIT基因的活性突变无关，说明酪氨酸激酶抑制剂对这类肿瘤无治疗效果。

纤维腺瘤及低级别叶状肿瘤中，罕见情况下会有p53的表达。虽然恶性叶状肿瘤更常见p53的阳性，但这一标记也并非肿瘤复发或致死的独立预测指标。

分子特征

纤维腺瘤和叶状肿瘤的突变特征存在某些共同之处，且同一患者的两种病患者也存在相同突变，这支持某些叶状肿瘤来源于纤维腺瘤的观点。纤维腺瘤和叶状肿瘤中都有MED12突变（约30-65%）及RARA突变（约10-40%），且常共同存在。这两种突变可能对ER信号通路有影响，因此可能是肿瘤发生的早期事件。MED12突变通路与部分纤维腺瘤向叶状肿瘤的演进有关。此外，MED12突变在有纤维腺瘤样区域的叶状肿瘤中更为常见。虽然有研究称MED12突变在良性叶状肿瘤要比纤维腺瘤和恶性叶状肿瘤更多见，但也有其他数据表明MED12的突变率在所有级别叶状肿瘤都相近。

叶状肿瘤也会存在一些纤维腺瘤中没有、或少见的突变。相比纤维腺瘤来说，TERT启动子突变更常见于叶状肿瘤。研究表明，TERT启动子突变可见于45-50%的良性叶状肿瘤、约60%的交界性叶状肿瘤、约30-60%的恶性叶状肿瘤；相反，TERT启动子突变在纤维腺瘤中的检出率不足10%。一项大型国际队列研究发现，检测到TERT启动子突变可支持叶状肿瘤而非纤维腺瘤的诊断，其敏感性为94%，特异性为41%。

叶状肿瘤中的DNA拷贝数改变高度不一，且肿瘤与肿瘤之间、具体肿瘤内部之间也不一致。这说明肿瘤进展过程中出现了很多伴不同遗传学改变的亚克隆。叶状肿瘤中染色体改变的数量随着肿瘤级别的升高而增多，且1q获得、13q缺失常见于交界性及恶性叶状肿瘤。纤维腺瘤中的染色体改变极少。

鉴别诊断

叶状肿瘤的鉴别诊断包括纤维腺瘤、管周间质增生、纤维瘤病、假血管瘤样间质增生、梭形细胞化生性癌、原发或转移的肉瘤、反应性间质改变、瘢痕等。

● 叶状肿瘤：肿瘤性间质细胞和正常上皮成分构成的双相型肿瘤；管内型生长导致裂隙样结构，即衬覆上皮细胞的间质结节；腺体和间质分布均匀、间质过度生长；常见上皮周围的间质致密表现；一般有核分裂，且可以多见；

● 纤维腺瘤：间质细胞和正常上皮成分构成的双相型肿瘤；腺体和间质分布均匀；相比叶状肿瘤来说，上皮周围间质致密的表现少见；轻度细胞学非典型；间质细胞核分裂缺失或罕见；

● 纤维瘤病：形态温和梭形细胞、束状排列构成的单相型肿瘤；无细胞核非典型或核分裂活性；

● 假血管瘤样间质增生：形态温和的间质肌纤维母细胞衬覆于裂隙样间质腔隙；累及正常导管和小叶周围的间质；

● 梭形细胞及纤维瘤病样化生性癌：单纯的梭形细胞病变，或梭形细胞病变并混杂有更为经典癌区域和/或异源性成分；可伴导管原位癌；无良性上皮成分；

● 高分化脂肪肉瘤：成熟表现的脂肪组织，伴细胞学非典型，脂肪母细胞可有可无；无上皮成分；

● 其他类型脂肪肉瘤：细胞呈怪异非典型、多形性表现的脂肪母细胞（多形性脂肪肉瘤），未分化或去分化肉瘤区域（多形性及去分化脂肪肉瘤），丛状/鸡爪样血管（黏液样脂肪肉瘤）；可有上皮样形态；无良性上皮成分；

● 血管肉瘤：相互沟通的异常血管腔；可有实性梭形、或上皮样区域；无良性上皮成分；

● 平滑肌肉瘤：相互交织的束状梭形细胞；可有上皮样形态；无良性上皮成分；

● 横纹肌肉瘤：横纹肌母细胞，梭形带状细胞（strap cell），泪滴状细胞（tadpole cell）；无上皮成分；

● 反应性间质改变/瘢痕：梭形细胞，伴炎症、巨噬细胞、和/或巨细胞；无上皮成分。

虽然分子检测和人工智能目前尚未常规应用于叶状肿瘤的诊断及分类，但这种状况可能会很快发生改变。已有研究开发出一种基因组检测方法：通过分析16个基因的突变谱，可帮助评估粗针穿刺活检中纤维上皮病变为叶状肿瘤的可能性。此外，最新研发的人工智能模型在计算机辅助下，区分粗针穿刺活检中纤维腺瘤与叶状肿瘤的能力非常卓越。这些技术及相关方法的持续优化与验证，将推动它们作为诊断辅助工具进入临床实践。

治疗

与纤维腺瘤不同，一般对所有的叶状肿瘤都建议手术切除，这一做法既可进一步分类、也有治疗意义。叶状肿瘤的局部复发率从良性至恶性叶状肿瘤的是逐渐升高的，可能与高级别肿瘤的浸润性生长特性有关。良性叶状肿瘤手术切除后也有较低的局部复发几率。此外，对于良性叶状肿瘤来说，手术切缘是否阳性以及阳性范围并不能有效预测复发风险。因此，对良性叶状肿瘤患者可采取密切临床随访观察，是替代追求阴性切缘而行扩大切除手术的合理方案。级别较高既复发的肿瘤则应完整切除，因为这种情况下手术切缘阳性则局部复发风险升高。交界性及恶性叶状肿瘤的切缘宽度尚无标准说法。尽管叶状肿瘤的最佳手术切除范围尚无定论，但研究一致表明，过度扩大切除范围并不能有效降低其复发风险。

局部复发之所以值得重点关注，是因为复发病灶可能存在病理分级升高的风险。叶状肿瘤的复发大多发生于初诊后的2年内。复发的叶状肿瘤相比初诊时来说，级别可能更高，且后续可出现转移。

叶状肿瘤的转移仅为间质成分。虽然叶状肿瘤的远处转移大多见于骨和肺，但也有多个其他部位的报道。另一方面，淋巴结转移极为罕见。叶状肿瘤转移的危险因素包括：患者年龄>50岁，间质过度生长，间质细胞密度显著升高，间质细胞的细胞核有弥漫性、显著的非典型，坏死，间质细胞核分裂多见，肿瘤大（>9cm），恶性异源性成分。

叶状肿瘤的治疗中，化疗未见效果。不过，叶状肿瘤的罕见性使得针对新疗法的随机对照试验难以开展。放疗在降低部分叶状肿瘤局部复发几率方面可能有效。目前的临床实践中，一般仅用于某些交界性或恶性叶状肿瘤患者手术切除后的辅助治疗。

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往期回顾：

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