常学常新-乳腺叶状肿瘤最新综述（二）

强子华夏病理 3小时前 6 评论

[导读] 编译整理：强子

组织学特征详述

如前所述，根据叶状肿瘤的间质特征，可将其分为良性、交界性、恶性。就具体病理报告来说，应采取标准化的结构性报告，这样有助于其中包括所有必要的信息。本期文章将对叶状肿瘤相关镜下特征进行详尽介绍。

1.间质细胞密度

叶状肿瘤的间质细胞密度高度不一，从细胞稀疏到显著富于细胞都有可能。良性叶状肿瘤一般细胞密度轻度升高，且细胞密度大多高于纤维腺瘤；但也可有局灶的玻璃样变或细胞稀疏表现。交界性叶状肿瘤一般细胞密度中等，但也可有异质性，比如伴细胞密度低的区域。相反，恶性叶状肿瘤一般为弥漫性的细胞密度显著升高。细胞密度高的区域，叶状肿瘤的间质细胞常呈平行排列或束状结构，并可见细胞核重叠现象。间质细胞密度增加，常见于叶状肿瘤中上皮成分周围，因此常被描述为“生发层”、间质细胞致密、或上皮下细胞密度升高。

2.间质细胞非典型

间质细胞的细胞核多形性，在良性叶状肿瘤一般为轻度，在交界性叶状肿瘤为轻至中度；恶性叶状肿瘤中则一般为显著细胞核非典型。

常学常新-乳腺叶状肿瘤最新综述（二）图3.（左）本例叶状肿瘤，间质细胞密度显著升高，排列成相互交织的长束状。（右）本例为恶性叶状肿瘤，间质细胞核显著异型性，且间质细胞可见大量核分裂。

叶状肿瘤及纤维腺瘤中，有时会散在多核巨细胞，具体性质可能为退行性变；染色质一般为污浊表现，无核仁，无核分裂活性。这类细胞不要纳入间质细胞非典型的评估。有报道称，良性表现的纤维上皮病变中，这类细胞可阳性表达p53；因此，这种情况下不要根据p53免疫组化来作为分类标准。

常学常新-乳腺叶状肿瘤最新综述（二）图4.本例纤维腺瘤，间质细胞稀疏，但散在有多核间质细胞；这些细胞的性质可能是退行性变，并非肿瘤性间质细胞非典型，不要以此作为分类标准。

3.核分裂活性

核分裂计数可用于鉴别纤维腺瘤和叶状肿瘤，且可用于叶状肿瘤的分类。需要强调的是，核分裂的高倍视野（high power field，HPF）计数结果取决于高倍视野的实际大小，而该尺寸会因目镜放大倍数、物镜放大倍数及显微镜设计差异（比如视野直径）的不同而存在显著不同。

核分裂计数要在最高的区域计算，而不是取平均值。世界卫生组织对于世界卫生组织列出了相应标准，详见表1，但需要注意的是，该表格中核分裂计数的标准需根据高倍镜的视野直径进行换算。世界卫生组织定义中，每个高倍视野是40倍物镜、10倍目镜，其面积为0.196mm²；换算为视野为直径0.50mm。如该表所示，视野直径0.5mm时的核分裂≥10个/10HPF，对应视野直径0.4mm时的≥7个/10HPF、视野直径0.7mm时的≥20个/10HPF。

表1.纤维上皮性病变核分裂计数分类-世界卫生组织标准及换算表格

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叶状肿瘤大部分核分裂活跃，间质细胞核分裂多位于近上皮成分处。良心叶状肿瘤也有极少许间质细胞核分裂，一般<2.5个/mm²；交界性叶状肿瘤中则间质细胞核分裂多见，为2.5-5个/mm²；恶性叶状肿瘤中核分裂丰富，≥5个/mm²。儿童患者纤维上皮性病变中的核分裂活性可能高于年龄较大者。上皮细胞中的核分裂不要纳入肿瘤核分裂计数评估中。

4.间质过度生长

世界卫生组织定义一个低倍视野（40倍，即4倍物镜、10倍目镜）为22.9mm²；这换算为一个直径5.4mm的圆形。至少一个低倍镜视野范围内仅见细胞性间质、且缺乏良性上皮成分时，可判定为间质过度增生。如果所用显微镜的视野直径小于、或大于5.4mm，则需转换为相当于直径5.4mm圆形区域的范围进行评估。

虽然良性及交界性叶状肿瘤中可能出现间质-上皮比例失调并以间质为主，但良性叶状肿瘤中不会出现间质过度增生，交界性叶状肿瘤中也无间质过度增生或仅为局灶性表现。不过，间质过度增生中的“局灶性”并无明确定义。间质过度增生是恶性叶状肿瘤的特点，且可能非常广泛、以至于良性上皮成分极为局灶性且难以识别。

评估间质过度增生时，不应将细胞稀少的间质透明样变区域纳入考量，因为这些改变可能继发于肿瘤消退或退变、而不是肿瘤侵袭性更强的指标。同样，间质梗死的区域也不应判定为间质过度增生。

常学常新-乳腺叶状肿瘤最新综述（二）图5.纤维上皮病变中的间质过度增生。（A）本例为高级别叶状肿瘤，图示一个面积至少为22.9mm2的区域间质细胞丰富、且并无上皮成分；这一面积等同于一个直径5.4mm的圆形区域。（B）纤维上皮性病变中，可能会因为透明变性或梗死而出现无上皮成分的大片细胞稀疏间质；这样的区域不要视为间质过度增生。本例为纤维腺瘤伴梗死而导致上皮细胞缺失。

5.肿瘤边界

纤维腺瘤和良性叶状肿瘤一般都是界清、推挤性边缘；级别较高的病变则可侵入周围乳腺组织；不规则、浸润性边界是恶性叶状肿瘤的特征。交界性叶状肿瘤的边缘一般至少局灶不规则。不过，已有观点指出：肉瘤一般边界清晰，因此如果将浸润性边界作为恶性叶状肿瘤的必要诊断标准，可能过于严苛。

叶状肿瘤边缘评估浸润，可能难度很大。必须将肿瘤浸润周围乳腺组织和相邻乳腺实质的纤维腺瘤样改变区分开来。与此类似，叶状肿瘤中存在脂肪组织，一般提示乳腺实质浸润；但也有些病例中，这一现象代表的是良性脂肪性化生或脂肪肉瘤。

常学常新-乳腺叶状肿瘤最新综述（二）图6.间质浸润与纤维腺瘤样改变的鉴别。（A）恶性叶状肿瘤的一个重要特征，就是侵入周围乳腺实质；本例叶状肿瘤侵入脂肪组织及周围的良性乳腺导管和小叶。叶状肿瘤侵入乳腺实质，导致大体及镜下所见的边界不规则；（B）纤维上皮性病变周边的乳腺实质内，可见纤维腺瘤样改变；不要将其误判为实质受侵犯。此时的间质细胞并无叶状肿瘤侵入间质时表现出的细胞核非典型、细胞丰富、核分裂等特征。