pT1期切除结直肠癌标本组织学评估中的陷阱（五）

强子华夏病理昨天 09:58 3698 评论

[导读] 编译整理：强子

实例展示之四-横结肠内镜下全层切除术

患者为62岁男性，因排便习惯改变而进行检查，发现横结肠存在两个伴有低度异型增生的管状腺瘤。5年后，内镜随诊检查，横结肠发现一枚35mm的息肉，尝试行内镜黏膜下剥离（ESD），但因为存在致密黏膜下纤维化而只能转为全层切除术（full-thickness resection，FTR）。CT检查见引流淋巴结肿大。经多学科讨论后，行右半结肠扩大切除术，术后病理检查未见结直肠癌残余或局部淋巴结转移。

组织学检查，送检的全层切除标本可见发生于管状腺瘤的高分化pT1期结直肠癌。病变中伴显著的淋巴血管侵犯，且有切缘受累（R1）；肿瘤出芽分级评估为Bd1。本例组织学评估中，可能会有下述陷阱：标本呈碎片状，证实为淋巴-血管浸润的免疫组化解读。具体详述如下。

送检标本呈碎片状的情况常见。具体到本例来说，碎片状的标本影响了部分组织块中肿瘤宽度的准确评估（本例的最佳评估值为3mm）。不过，全层切除标本定位良好，可见肿瘤累及黏膜下层的全部、未累及固有肌层，所以Kikuchi分级为SM3（距离黏膜肌层的最大深度为1.5mm）。碎片状的标本也会影响切缘的评估；具体到本例来说，标本的深部切缘电灼处局灶可见肿瘤成分（R1）。

pT1期切除结直肠癌标本组织学评估中的陷阱（五）图9.标本破碎，因此难以准确评估手术切缘。

复阅HE切片后，本例加做免疫组化来证实是否为淋巴-血管浸润；具体免疫组化指标为CD31、CD34、D2-40，但各自应用的话也可能会有部分陷阱：

●CD31：CD31在标本表面以浆细胞为主的炎症反应处有着色。已知该标记物在髓系细胞、浆细胞、淋巴系细胞（T细胞）及成纤维细胞均可有着色。对于pT1期结直肠癌来说，用这一标记来判断淋巴-血管侵犯的时候，上述问题就导致染色结果没有我们预想的那么“清晰可辨”。

●CD34：虽然这也是应用最为广泛的内皮标记之一，但它也可以在纤维母细胞/肌纤维母细胞着色。

●D2-40：D2-40的应用一般是因为它与淋巴管内皮中的podoplanin特异性反应。不过，具体到本例来说，肿瘤间质也有着色。其实早已明确在很多癌种中，D2-40也是癌相关纤维母细胞的标记，也包括结直肠癌。本文原作者建议淋巴-血管侵犯免疫组化检测时也将D2-40纳入，因为淋巴管侵犯要比血管侵犯能更好的预测淋巴结转移风险，而血管侵犯与远处转移的相关性更强；而多学科讨论时，采用“淋巴-血管侵犯”这一统称则可能会导致对相关风险的低估。

pT1期切除结直肠癌标本组织学评估中的陷阱（五）图10. （上）HE切片中可见淋巴-血管侵犯，（中）且免疫组化CD34证实这一点，但CD34免疫组化中间质细胞也有着色；（下）免疫组化D2-40在淋巴管和间质有阳性着色，包括腺瘤处的黏膜固有层。