pT1期切除结直肠癌标本组织学评估中的陷阱（四）

强子华夏病理前天 10:33 7760 评论

[导读] 编译整理：强子

实例展示之三-直肠内镜黏膜下剥离标本

患者为57岁男性，因直肠间歇性鲜红色出血就诊，检查发现距肛门50毫米处直肠上段有一息肉。经多学科讨论后，行内镜黏膜下剥离切除息肉。后续因淋巴结转移风险高（估计>20%），因此多学科讨论后认为应行手术切除；不过由于患者个人原因，未进一步手术。

组织学检查该息肉为管状腺瘤，伴广泛的高级别异型增生，局灶为中-高分化腺癌，最大宽度略超过2mm。未见脉管侵犯和神经周围侵犯；手术切缘未见腺癌（R0）。不过，本例组织学评估中可能会有如下陷阱：只有少部分低分化成分时的肿瘤分级判断；收缩假象；炎症；未见黏膜下层全貌。下面对这些问题进行详述。

pT1期结直肠癌的分化判断并不总是那么简单。如本例，肿瘤大部分为中分化，局灶为低分化。一般来说，低分化的成分在肿瘤内占比都相对小。肿瘤浸润性前缘存在出芽、或低分化细胞簇，本身并不是低分化的证据。英国皇家病理医师学会建议根据分化最差的成分进行分级，但是并没有明确将肿瘤归为“低分化”所需的低分化成分最低占比。由于我们的诊断所依据的仅是4毫米厚组织切片中4微米层面的表现，所以就更容易理解这种评估其实是有很大主观性的。此外，所有病理医师在结直肠癌分级评估中都会有一定程度的诊断偏移（diagnostic drift），且不同医师间存在判断差异。外部质量评估（EQA）与持续职业发展（CPD）课程可作为应对该问题的有效方案。英国皇家病理医师学会和英格兰肠癌筛查方案均建议进行二级分级评估，即分为中-高分化、低分化两种情况，以降低观察者间变异。

pT1期切除结直肠癌标本组织学评估中的陷阱（四）图6.本例局灶可见低分化；但如正文所述，将肿瘤归为低分化所需的低分化成分最低占比，目前还没有明确规定。

收缩假象可类似淋巴-血管间隙侵犯（lymphovascular space invasion，LVSI），本例就有这一问题。相反，肿瘤还可破坏血管腔及血管中衬覆的内皮，导致与看似独立的肿瘤细胞岛难以区分。组织切片制作过程中导致的移位（carry-over）或摩擦假象也可导致肿瘤位于血管内的假象。

淋巴-血管间隙侵犯常作为发生淋巴结转移的最强力预测指标；但病理医师在判断这一指标的时候，存在高度的观察者间变异。加做免疫组化会显著提高病理医师判断淋巴-血管间隙侵犯的观察者间一致性。不过临床实践中并不总是会这样做。本文原作者所在单位也不会对所有pT1期结直肠癌标本都做免疫组化检查。一般他们会建议多层面切片（至少三个层面）并做某些证实性的免疫组化：比如对HE切片中可疑淋巴-血管侵犯的病例加做CD31（血管内皮、淋巴管内皮）、CD34（血管内皮）、D2-40（淋巴管内皮）检测。对于管腔完全闭塞的病例来说，也可以通过desmin免疫组化显示平滑肌、或通过弹力纤维染色显示弹力纤维而证实脉管侵犯。不过，最新研究表明，pT1期结直肠癌中，淋巴血管侵犯检出率高于平均水平的医疗中心其癌症复发率与其他中心相比并无显著差异。

pT1期切除结直肠癌标本组织学评估中的陷阱（四）图7.HE切片中，收缩假象类似淋巴-血管侵犯；但免疫组化CD31证实这并非淋巴-血管侵犯。

出现下述组织学特征，则提示真正的淋巴-血管侵犯、而不是其他类似表现；后者如突入血管腔的表现，也就是非恶性上皮突入血管腔，比如内镜检查或大体检查时息肉扭转、挤压所致的表现。

● 血管内有不规则、无黏附的簇状肿瘤细胞；

● 血管内肿瘤细胞引发的纤维蛋白反应；

● 血管内的肿瘤灶内部缺乏脉管结构；

● 相对于肿瘤主体的外周而言，收缩假象一般位于肿瘤主体。

本例的炎症非常显著，且有广泛脓肿形成；具体可见于从息肉表面、直至肿瘤前缘。所以，炎性的异型增生上皮也可表现为浸润性息肉成分中的一部分，从而影响对息肉/肿瘤大小的准确评估。具体到本例而言，最初考虑为淋巴-血管浸润、但免疫组化CD31证实为收缩裂隙的部分，可能会解读为高级别的肿瘤出芽（即Bd3）。不过，由于相邻存在重度的急性炎症、且有脓肿形成，因此没有正式做肿瘤出芽的分级评估。目前公开发表的指南中，还没有肿瘤出芽评估时对急性炎症灶与可能为肿瘤出芽病灶之间最小距离的明确规定。

pT1期切除结直肠癌标本组织学评估中的陷阱（四）图8.该区域最初在HE染色切片中考虑为淋巴-血管侵犯；但免疫组化CD31排除了这种可能；目前认为是高级别的肿瘤出芽（即BD3）。图中圆圈标示的面积为0.785mm²。