pT1期切除结直肠癌标本组织学评估中的陷阱（一）

强子华夏病理 2025-09-01 7623 评论

[导读] 编译整理：强子

简介

结直肠癌的临床预后和肿瘤分期密切相关。对于浸润性肿瘤来说，病变侵入、但未突破黏膜下（也就是TNM分期中的pT1期）时，预后最好。随着人民群众健康意识的提高、筛查的增加，目前低分期结直肠癌的检出越来越多：英格兰和威尔士检出的结直肠癌中，42%为1期或2期。

不过，对于pT1期患者来说，从中筛选出局部淋巴结转移风险高的患者具有重要临床意义，因为有些患者可能需要进行肠切除术从而通过组织学检查明确局部淋巴结转移情况、进而准确判定pN分期。相比结直肠切除术来说，内镜下切除的创伤小、且花费低。但是，文献数据表明，约10%的最早期（即pT1期）结直肠癌患者会有局部淋巴结转移。因此，组织病理学检查中必须尽可能精准的评估淋巴结转移的危险因素，以支持后续治疗方案的决策，比如最大限度的避免不必要的大手术。

南安普顿大学医院病理专家Norton和Bateman曾在《Histopathology》杂志撰文，详细介绍了此类病例组织学评估中最常见且具有临床意义的诊断难点，并通过作者日常工作中遇到的四例局部切除pT1期结直肠癌标本实例加以说明。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

局部淋巴结转移的危险因素

一般来说，风险评估是通过综合临床、内镜、影像、组织病理多方面意见的多学科讨论进行的。目前，已有某些明确的组织学危险因素用于评估pT1期结直肠癌区域淋巴结转移的风险，详见表1。

表1.pT1期结直肠癌中已明确的局部淋巴结转移危险因素

pT1期切除结直肠癌标本组织学评估中的陷阱（一）备注

1.Haggitt分级是用于评估结直肠腺癌性息肉（特别是带蒂息肉）中浸润深度的一个重要病理学分类系统。主要用于判断癌细胞从息肉内部（原位）向息肉下方肠壁组织浸润的程度，这对于评估淋巴结转移风险和决定后续治疗方案至关重要。该分级将癌细胞的浸润深度分为以下四个等级：

Level 1：浸润局限于息肉的头部。是指癌细胞仍然完全位于息肉最顶端的部分（即息肉“头”部），没有向下蔓延到息肉的蒂部。

Level 2：浸润至息肉的颈部。癌细胞已经浸润到息肉的头与蒂连接处的“颈部”。

Level 3：浸润至息肉的蒂部（任何部分）。癌细胞已经沿着息肉向下浸润到了它的蒂部（支撑息肉的那个“柄”）。

Level 4：浸润至蒂部的基底并进入下方的肠壁黏膜下层。这是最深的浸润级别。癌细胞已经穿透了整个蒂部，到达了蒂与正常肠壁连接处的基底，并最终浸润到了肠壁本身的黏膜下层。

2.Haggitt分级主要适用于带蒂息肉。对于无蒂息肉，评估浸润深度通常使用Kikuchi分级（SM1, SM2, SM3）或其他标准。

3.Kikuchi分级是专门用于评估无蒂息肉或侧向发育型肿瘤中的癌组织在黏膜下层浸润深度的病理学分类系统。它与Haggitt分级（适用于带蒂息肉）互为补充，是决定内镜下切除的无蒂病变是否需要进行追加外科手术的最关键指标之一。

4.Kikuchi分级将黏膜下层（Submucosa, SM）的浸润深度分为三级（SM1，SM2，SM3），通常需使用显微镜测微器进行精确测量。

SM1：癌细胞浸润至黏膜下层的上1/3。

临床意义：淋巴结转移风险相对较低（通常认为<3%）。如果同时没有其他高危因素（如低分化、淋巴血管浸润等），通常可以考虑仅进行内镜下切除并密切随访，避免不必要的追加手术。

SM2：癌细胞浸润至黏膜下层的中1/3。

临床意义：淋巴结转移风险中等。临床决策需非常谨慎，必须结合所有其他高危病理因素综合判断。很多时候会倾向于建议追加手术。

SM3：癌细胞浸润至黏膜下层的下1/3（即最接近固有肌层的部分）。

临床意义：淋巴结转移风险显著增高（某些研究显示可达20-25%以上）。一旦诊断为SM3浸润，通常强烈建议患者进行追加外科手术（肠切除术+淋巴结清扫），以彻底清除可能转移的淋巴结。

除表1中最为明确的危险因素外，还有很多被视为局部淋巴结转移不良危险因素的特征，具体如肿瘤有神经周围侵犯、背景中有腺瘤、DNA错配修复状态完整。还要注意的是，黏膜下浸润的范围、存在低分化细胞簇（是指肿瘤浸润前缘有≥5个细胞的肿瘤簇）也会影响局部淋巴结转移的风险，但这些特征尚未明确纳入相关的指南。目前有少量新证据表明，组织学亚型（如黏液腺癌或印戒细胞癌）也会影响pT1期结直肠癌的淋巴结转移风险。

组织学评估中可能存在的难点

腺瘤性上皮易位至黏膜下层（如较大的带蒂乙状结肠息肉发生扭转或脱垂时），其形态容易和腺癌混淆。对于pT1期结直肠癌来说，上皮易位时因为难以评估黏膜肌、难以确定黏膜下浸润的深度，因此可导致过诊断、并过高的估计肿瘤大小。可以借鉴的是：英格兰肠癌筛查计划（Bowel Cancer Screening Programme，BCSP）规定，所有经内镜切除的pT1期结直肠癌标本均需在当地接受双重复核诊断，并建议若与本地或区域同僚讨论后仍无法达成共识，应将疑难病例提交至其专家评审小组进行审议。值得注意的是，虽然专家评审组成员间的诊断一致性较高，但大部分转诊病例的最终诊断会被“降级”为良性。

上皮易位与pT1期结直肠癌的鉴别，是组织病理学中极具挑战性的领域，本文不对这一话题进一步展开，部分关键的鉴别点请参阅表2。某些鉴别点可能需要多切面仔细检查，比如上皮易位与表面腺瘤样成分之间的相互延续，而实际工作中也的确经常进行多次切片。免疫组化desmin可用于显示黏膜肌，但一般不会做更多免疫组化来鉴别上皮易位和pT1期结直肠癌，也有其他研究支持后面这一观点。

表2.提示上皮易位和pT1期结直肠癌的组织学特征

提示上皮易位的组织学特征：

腺体周围有黏膜固有层围绕；腺体呈分叶状排列；腺体分化与表面成分相似；血管淤血；急性出血、和/或含铁血黄素沉积；腺体破裂，急性炎症及黏液囊肿/黏液外渗；伴非腺瘤型上皮；

提示pT1期结直肠癌的组织学特征：

小而不规则、且呈浸润性的腺体；促纤维增生性间质反应；黏膜肌中断（但并非pT1期结直肠癌所特有）；存在肿瘤出芽；脉管侵犯；神经周围侵犯。

技术因素也可影响前述危险因素的组织学评估，具体可参阅表3。此外，根据本文原作者的经验，数字病理学带来的精确至0.1毫米的标本尺寸及切缘距离测量结果，可能会给临床医生造成此类测量精准度极高的印象。其实组织学切片中做测量本就可能无法准确，比如定位欠佳、斜切、标本碎片化等；也就是说，虽然数字病理技术可实现0.1毫米精度的尺寸测量，但这种测量结果未必能真实反映生物学实际状况。

表3.pT1期结直肠癌区域淋巴结转移风险因素组织学评估中可能存在的陷阱

●定位欠佳及斜切：可能会影响肿瘤宽度、肿瘤深度、Haggitt分级/Kukuci分级、脉管侵犯、切缘受累、肿瘤出芽的相关评估；

●碎片状标本：可能会影响肿瘤宽度、肿瘤深度、Haggitt分级/Kukuci分级、切缘受累、肿瘤出芽的相关评估；

●黏膜肌层的观察：可能会影响肿瘤深度、Haggitt分级/Kukuci分级的相关评估；

●无黏膜下层的全貌：可能会影响Haggitt分级/Kukuci分级的相关评估；

●表面溃疡：可能会影响腺瘤与腺癌鉴别、肿瘤深度的相关评估；

●上皮易位：可能会影响腺瘤与腺癌鉴别、肿瘤宽度、肿瘤深度的相关评估；

●炎症及腺体破裂：可能会影响腺瘤与腺癌鉴别、肿瘤出芽的相关评估；

●牵拉假象：可能会影响脉管侵犯、切缘受累的相关评估；

●电刀假象：可能会影响切缘受累的相关评估；

●突入血管（vascular intrusion）：可能会影响脉管侵犯的相关评估。

未完待续