[导读] 编译整理：强子
富于巨细胞的病变
中央型巨细胞肉芽肿（central giant cell granuloma，CGCG）为良性、但可能有局部侵袭性的病变，好发于女性下颌骨前部，主要见于30岁以下患者。影像学上表现为骨皮质的单房或多房、透光的病灶，有时呈细腻蜂窝状、或絮状小梁状高密度影。有时皮质膨胀可非常显著、并可导致穿孔。大体表现方面，为肉质样红褐色组织，并伴出血。组织学上，中央型巨细胞肉芽肿为无包膜的、形态单一的梭形及多边形细胞增生，并有破骨细胞样多核巨细胞，背景为细胞丰富、疏松的纤维性间质，常伴有红细胞渗出。需要注意的是，这些巨细胞多围绕出血区域成簇分布，见到这一现象可以作为一个重要的诊断线索。
图13.可见大量多核巨细胞、纤维母细胞、反应性骨组织；伴红细胞外渗；高倍镜示形态温和的梭形细胞、多核巨细胞、反应性小梁状骨、散在红细胞。
散发型中央型巨细胞肉芽肿肿瘤突变负荷低，其定义性特征为存在互斥性体细胞突变，约70%病例涉及KRAS、FGFR1或TRPV4基因突变，导致MAPK信号通路激活。中央型巨细胞肉芽肿刮除后，大部分都不会复发。为减少较大病灶大范围切除手术的必要性，可考虑使用病灶内注射或全身药物干预，如皮质类固醇、降钙素、干扰素或地舒单抗。但需注意，这些治疗方案的疗效存在差异。
巨颌症（cherubism）是一种罕见的常染色体显性遗传性骨病，一般是SH3P2基因突变所致。该病特征为对称性上、下颌骨膨大伴富含破骨细胞样巨细胞。临床一般见于5岁之前，且男性要比女性多见，男女之比2:1；下颌骨要比上颌骨多见。影像学为对称性、界清的透光或低密度区，多房，“肥皂泡样”表现，骨皮质变薄。大体为红色、出血组织，伴有囊性变区域。组织学为大的多核破骨细胞型巨细胞，背景为轮辐状排列的、富于血管的纤维性间质，伴血管周围有套袖样的嗜酸性物质沉积。大部分病例在达到青春期后都会出现退缩，但也有持续生长的病例。手术干预建议主要用于可有显著功能获益的重度病例。
图14.巨颌症，图中分别示：（1）多核巨细胞；（2）伴巨细胞的骨小梁；（3）血管周围套袖状的嗜酸性物质；（4）骨小梁及周围有套袖状嗜酸性物质的血管；（5）伴骨细胞的骨小梁；（6）伴骨母细胞围绕的骨小梁。
棕色瘤（brown tumor，BT）是一种继发于原发性、继发性或三发性甲状旁腺功能亢进的骨病变（所谓三发性，是指长期继发性甲状旁腺功能亢进转为自主性甲状旁腺激素分泌）。原发性及继发性甲状旁腺功能亢进中，棕色瘤的发生率均为1.5-3%。需要指出的是，累及颅面部的情况罕见，在棕色瘤中占比仅为4.5%；其中70%以上发生于下颌骨，极少数病例报道于上颌骨。女性患者多见，主要为30-60岁；不过，临床可见于任意年龄的甲状旁腺功能亢进患者。其临床表现取决于病变大小和位置。该肿瘤从小而无症状、偶尔检出直至较大、局部破坏性且导致显著症状均可。病变可累及任何颅部结构，单发或多发均可。影像学上为膨胀性、溶骨性病变，偶有病变内小梁状表现。大体表现方面，为红褐色出血性肿物，伴分叶状结构。组织学上为胖梭形纤维母细胞、外渗的红细胞、吞噬含铁血黄素的巨噬细胞形成分叶状表现，散在有破骨细胞型巨细胞，后者常成簇围绕在出血灶周围。
图15.头颅冠状位MRI，示一处分叶状膨胀性肿物，中心位于左侧鼻腔，符合棕色瘤表现。形态学为混杂破骨细胞样巨细胞的出血灶，且有胖梭形的纤维母细胞、外渗的红细胞。
虽然棕色瘤的影像学表现可类似骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB），但组织学上来说，骨巨细胞瘤中间质细胞的细胞核为梭形，不同于棕色瘤中破骨细胞型巨细胞的卵圆形细胞核。此外，骨巨细胞瘤中单核细胞的细胞核形态是与破骨细胞型巨细胞的细胞核形态一致的。
图16.头颅冠状位CT，示骨巨细胞瘤呈膨胀性、均匀强化的软组织肿块，伴颅底中央局灶性钙化。骨巨细胞瘤形态学为卵圆形单核细胞、混合大量破骨细胞样巨细胞组成。单核细胞的细胞核形态与巨细胞中的细胞核完全相同。插图为H3.3 G34W免疫组化，示单核细胞阳性。
棕色瘤的发生机制涉及甲状旁腺激素的水平升高、而甲状旁腺激素与骨母细胞表面的受体结合所致。骨母细胞表达NF-κB受体激活因子（RNAKL），且RANKL与骨母细胞前体中RANK的结合会触发骨母细胞的形成。最近的研究发现，约50%的颌骨棕色瘤中存在KRAS激活突变，提示棕色瘤可能是由RAS-MAPK信号通路激活所驱动的肿瘤性病变。棕色瘤的治疗需要针对甲状旁腺功能亢进的病因，但某些病例也可以考虑手术干预，尤其有骨折风险、或甲状旁腺切除、甲状旁腺激素水平正常或仍未缓解者。
——未完待续——
往期回顾：
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处特异性骨病变（一）
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处特异性骨病变（二）
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处特异性骨病变（三）
在线投稿
共0条评论