小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处特异性骨病变（三）

强子华夏病理前天 09:55 9 评论

[导读] 编译整理：强子

产基质的骨或软骨肿瘤-恶性部分

骨肉瘤（osteosarcoma，OSA）是一种肿瘤细胞产生骨样组织的罕见骨原发恶性肿瘤。该肿瘤大部分为经典型（高级别）骨肉瘤；少见亚型则有骨膜（中等级别）骨肉瘤、低级别的中央型骨肉瘤或骨旁骨肉瘤。发生骨肉瘤的危险因素包括局部放疗、有骨的Paget病、某些遗传综合征（Li-Fraumeni综合征、双侧视网膜母细胞瘤、Rothmund-Thomson综合征、Bloom综合征、Werner综合征）。

经典型骨肉瘤又可进一步分为骨母细胞型（75%）、软骨母细胞型（15%）、纤维母细胞型（10%），其依据是形成基质的主要类型。其中，软骨母细胞型最常见于颌骨，可类似软骨肉瘤，但后者在颌骨处极为少见。颌部是骨肉瘤第四大常见发病部位，约占所有病例的6%，一般累及下颌骨。不过，颜面部骨骼任何部位均可受累。男女性别比例近似。最常见临床表现为局部肿胀，伴疼痛或溃疡。颌部骨肉瘤相比四肢的病例来说，预后更好一些，转移的情况少见，且发生于病程的后期。相比较来说，颅骨和面部骨骼的骨肉瘤侵袭性与发生于在四肢骨骼的病例差不多。

影像学上，骨肉瘤一般表现为高度侵袭性肿瘤，伴破坏性生长、骨膜反应、软组织受累。大体表现方面，肿瘤形态不规则，边界不清，切面质实、有粗糙表现区域。组织学上，高级别骨肉瘤细胞丰富，为梭形至多边形，有显著多形性，核分裂增加且有非典型核分裂，产生不成熟、常为花边状的肿瘤性骨样组织。基质的数量可差异较大，从局灶性、不成熟骨样组织至显著矿化、硬化的骨组织均可。该肿瘤呈浸润性生长，有原有骨小梁的陷入。低级别中央型骨肉瘤细胞密度低至中等，为形态温和的梭形细胞增生，伴少量核分裂，与不规则或交错排列的骨小梁交织在一起。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处特异性骨病变（三）图9.恶性成骨性肿瘤。（A）矢状位CT，示上颌骨高级别软骨母细胞型骨肉瘤，并延伸至上唇；（B）高级别骨肉瘤，侵犯皮质骨和髓质骨，累及上颌及腭部黏膜下组织。（C）骨母细胞型骨肉瘤，有肿瘤性骨样组织和/或骨组织，具有显著的细胞异型性。（D）软骨母细胞型骨肉瘤，由肿瘤性透明软骨组成，细胞密度增加且具有明显的细胞异型性。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处特异性骨病变（三）图10.（左）图示低级别骨肉瘤，呈浸润性生长，周围有原有的骨小梁；（右）低级别骨肉瘤，图示平行排列的骨小梁，周围围绕纤维母细胞性梭形细胞间质，伴轻度细胞异型性。

分子特征方面，高级别骨肉瘤表现为数量和结构异常的复杂基因组特征。常可检出TP53和RB1的突变。低级别中央型或骨旁骨肉瘤一般会有MDM2和CDK4的高水平扩增。

组织学分级、分期是最重要的预后因素。手术切除、并达切缘阴性，是低级别骨肉瘤的治疗方案，一般可治愈。与四肢骨骼的高级别骨肉瘤相比，化疗对颌骨高级别骨肉瘤的获益尚未完全明确。

经典型软骨肉瘤（conventional chondrosarcoma，CSA）为产生软骨基质的恶性骨肿瘤。颜面部软骨肉瘤可见于任何年龄，临床主要见于上颌骨、鼻中隔、颅底。颜面部软骨肉瘤几乎总是经典型，占所有软骨肉瘤的3-4%。影像学上，该肿瘤具有谱系性表现，既可表现为边界清晰、伴有“爆米花样”基质矿化的局限性病变，也可形成边界模糊、具有破坏性的大型肿块。大体表现方面，软骨肉瘤为分叶状，切面实性、胶冻样、蓝灰色或白色。组织学上，颜面部软骨肉瘤与其他解剖部位者相识，以软骨小叶包绕或浸润宿主骨为特征。I级软骨肉瘤非常类似典型的透明软骨，仅在细胞密度方面有轻度增加。这一疾病肿瘤中的瘤细胞特征为核小而均一，染色质致密。与其对应，II级和III级软骨肉瘤的特征在于细胞密度增加、细胞核异型性、显著核仁、软骨分化不那么明显。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处特异性骨病变（三）图11.（左）经典型软骨肉瘤，呈浸润性生长，肿瘤取代骨髓并包绕原有骨小梁；（右）2级透明型经典型软骨肉瘤，表现为具有中度细胞异型性、富于细胞的透明软骨。

软骨肉瘤的鉴别诊断关键是要注意软骨母细胞型骨肉瘤，后者在颅面骨中的发病率远高于软骨肉瘤。一定要注意寻找骨样组织形成的区域，因为这是骨肉瘤的定义性特征。IDH1突变常见于颅底软骨肉瘤（86%），而不见于颌骨/颌面骨软骨肉瘤，这说明后者的病理机制是有所不同的。因此，分子检测可能有助于颅底经典型软骨肉瘤的诊断，但入住与颌面骨软骨肉瘤的诊断。颜面部软骨肉瘤的主要预后因素有组织学分级、是否完整切除。头颈部的软骨肉瘤中，去分化少见。

脊索瘤是一种显示脊索分化的恶性肿瘤。该肿瘤最常见于40-70岁。约1/3的病例发生于颅底，尤其年龄较轻者；其余病例则发生于脊柱和骶骨。脊索瘤有三种亚型，分别为经典型、去分化、低分化。低分化亚型明确好发于年轻患者，且常见于颅底。

影像学上，脊索瘤表现为溶骨性、破坏性肿物，常侵及软组织。大体表现方面，该肿瘤的特点为分叶状、实性、胶冻状，累及相邻软组织。组织学上，经典型脊索瘤为纤维间隔分隔的小叶状。小叶内为大的上皮样细胞，胞质空泡状，排列呈条索状或巢状，背景为黏液样或软骨样基质。伴显著软骨样分化（软骨样脊索瘤）的脊索瘤可类似低级别经典型软骨肉瘤。软骨样脊索瘤中brachyury阳性，可鉴别二者。低分化几岁了中，有SMARCB1的同源性或异源性缺失，伴蛋白表达缺失。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处特异性骨病变（三）图12.脊索瘤。（A）去分化脊索瘤，可见经典型脊索瘤成分（右侧）与高级别梭形细胞肉瘤成分（左侧）混杂在一起；（B）低分化脊索瘤，具体为非典型细胞构成，细胞核大，核分裂活性高，有凋亡；并无细胞外黏液样基质。免疫组化检测，低分化脊索瘤brachyury细胞核阳性着色（C），INI1表达缺失（D）。