[导读] 编译整理：强子
慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎
慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎可发生于免疫功能正常者。该病种在苏丹、印度和巴基斯坦报道较多，并与产色素霉菌（如黄曲霉Aspergillus flavus）感染相关。患者一般表现为占位性病变，也可伴颅内侵犯。这一病种虽然属于侵袭性真菌感染，但临床进程要比非肉芽肿性的侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎更为隐匿，一般数月到数年。详细询问病史，可能可以发现具有公共卫生意义的暴露因素；比如已有慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎以及慢性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎与温室种植、鼻腔给药等行为相关的病例报道。此外，还需考虑罕见的外伤接种感染可能（如既往穿透性创伤史）。
慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎组织学上可见急慢性炎症细胞浸润、致密纤维化、伴多核巨细胞的非坏死性肉芽肿性炎症、以及真菌菌丝。根据病原菌种类不同，部分真菌结构可存在于巨细胞胞质内，但多数菌丝位于细胞外间隙以及肉芽肿内。
图10.慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎，图示致密纤维化（A）、伴散在非坏死性肉芽肿（B），类似结节病表现；但肉芽肿内可见真菌（图B箭头所示），且六胺银染色可以显示出病原体（C）。
慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎需鉴别所有可以导致肉芽肿性炎的病种，如前述肉芽肿性多血管炎、以及结节病、鼻孢子菌病、肌球体病（myospherulosis）、植物性肉芽肿（pulse granulomas）等。
如前所述，肉芽肿性多血管炎的特点是嗜碱性坏死性肉芽肿、而不是非坏死性肉芽肿。结节病的组织学表现和慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎非常相识，但会有上皮样肉芽肿，且特殊染色检出真菌即可排除结节病的诊断。其他病种可参阅我们网站的相关文章链接。
鼻孢子菌病是一种由西伯鼻孢子虫（Rhinosporidium seeberi）感染引起的慢性黏膜肉芽肿性疾病，主要累及上呼吸道。该病原体最初被误认为真菌，现已知是一种寄生于水生生物及哺乳动物的寄生虫。常见发病部位包括鼻腔和鼻咽部，但也可累及其他区域，如口咽部、喉部、腮腺导管、下呼吸道、泪囊及结膜
鼻孢子菌病大体表现为多发性息肉样或无蒂肿块。组织学上，黏膜及黏膜下可见大量囊性结构（孢子囊），直径约 60–450μm，囊壁呈PAS染色和黏卡红染色阳性。孢子囊大小不一，对应寄生虫孢子的不同成熟阶段。每个孢子囊内含数千个内孢子（endospores），在 HE染色切片中清晰可见。
鼻孢子菌病中含较小内孢子的囊性结构容易和真菌中的粗球孢子菌（Coccidioides immitis）、波萨达斯球孢子菌（C.posadasii）混淆，因为后两者中有直径20-200μm的小球体（spherules，20–200 μm） 混淆。具体来说，鼻孢子菌病的孢子囊更大（可达450μm）。囊壁PAS和黏卡红染色阳性。粗球孢子菌偶见薄壁分隔菌丝及桶状关节孢子（arthroconidia），而西伯鼻孢子虫无此特征。
肌球体病并非感染性疾病，而是由鼻腔填塞材料或抗生素软膏中的脂质成分（如石油基物质或羊毛脂）引发的异物性组织反应。临床可表现为肿块或息肉样病变。组织学上，纤维性间质中可见大量大小不一的假囊肿（pseudocysts），伴慢性炎症反应，具体如淋巴细胞浸润、多核巨细胞。假囊肿内有大量小球，又称内小体（endobodies），形似真菌孢子，实际上这些小球是脂质分子与红细胞发生反应后形成的结构，PAS染色和六胺银染色均阴性。这些假囊肿内有些仍存在类似红细胞的物质，而有些则会有泡沫样嗜酸性物质。这种现象可发生于身体的任何部位，具体是红细胞在内源性或外源性脂质作用下发生乳化反应而受到损伤时出现。
图11.（AB）图示肌球体病的特征性表现：纤维间隔内可见大小不一的假囊肿，伴大量多核巨细胞，后者内有退行性变的红细胞；（C）部分假囊肿内可有泡沫状的嗜酸性物质。
植物性肉芽肿是由摄入的植物性物质（主要为豆科类）引发的异物性炎症反应伴肉芽肿形成。这一病种更多见于伴憩室性病变的胃肠道，罕见情况下也可出现于口腔或鼻腔鼻窦，尤其是此前手术或创伤导致解剖异常的情况下。组织学上，这类肉芽肿有特征性的环状、卷曲、缎带状透明样结构。多核巨细胞的胞质内有些可能可以查见异物，可能会类似真菌、因此需注意鉴别慢性肉芽肿性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎。在标本其他区域可能查见残存的完整植物颗粒，有注意明确诊断。
图12.本例为上颌窦植物肉芽肿病例（伴口腔瘘管）中的典型表现：多核巨细胞胞质内可见处于不同变性阶段的植物（豆科）物质，有些可能会类似微生物（插图所示），但周围必定伴随特征性环状透明样结构（箭头所示）。
小结
鼻腔鼻腔真菌感染性疾病在临床很常见，病理医师在这类病变的诊断及分类中具有重要作用。真菌性鼻炎鼻窦炎可大致分为非侵袭性、侵袭性两组。非侵袭性者临床行为一般惰性，而侵袭性者则为爆发性、且危及生命。因此，如果组织中有坏死、肉芽肿，或者临床高度可疑的时候，应高度警惕、并积极加做特殊染色（如六胺银染色、PAS染色）评估有无真菌感染。
急性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎的评估中，冰冻切片也逐渐有了应用，但存在诸多局限性，比如真菌菌丝可能难以识别。多种其他的辅助检测方法也已在临床有所应用，但相关价值有待进一步确定。
还要注意的是，有很多病种在组织学上可能会类似真菌性鼻炎鼻窦炎，需要和真正的真菌性感染做出区分，具体如鼻孢子菌病、肌球体病、植物性肉芽肿。
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往期回顾：
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处真菌感染及鉴别诊断（一）
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处真菌感染及鉴别诊断（二）
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处真菌感染及鉴别诊断（三）
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处真菌感染及鉴别诊断（四）
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