[导读] 编译整理：强子
侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎的鉴别诊断
侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎需鉴别可能会伴坏死的所有类型鼻腔鼻窦疾病，具体如肉芽肿性多血管炎、早期的嗜酸性血管中心性纤维化、鼻腔鼻窦的阿米巴病等。鼻腔鼻窦处的任何坏死，都要加做特殊染色（六胺银、PAS等）以排除侵袭性真菌感染。
肉芽肿性多血管炎中，为地图样嗜碱性（而不是缺血性）坏死、伴致密炎症细胞浸润，也有肉芽肿及血管炎。嗜酸性血管中心性纤维化为IgG4相关纤维化，影像学上表现为破坏性病变，早期组织学上有类似缺血的坏死。肉芽肿性多血管炎和嗜酸性血管中心性纤维化的真菌特殊染色结果均为阴性。
鼻腔鼻窦阿米巴病是一种罕见的感染，多见于免疫功能低下患者，需与侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎进行鉴别。该病发生于鼻腔鼻窦时不太容易想到，一般需要保持高度警惕才能确诊。镜下表现为广泛坏死、伴密集急慢性炎症浸润，但无嗜酸性粒细胞增多或肉芽肿形成。可伴血管炎。诊断要点在于识别出滋养体和包囊体，这些容易与酵母菌混淆，且GMS和PAS染色也为阳性。目前报道病例多与棘阿米巴属感染相关。死亡率可达约40%，可能与免疫抑制之外的其他合并症有关。
术中冰冻切片检查
以往会通过床旁活检冰冻切片来证实侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎的诊断、或指导手术的范围。最近几十年里，后面这种做法在某些单位有所增加，具体体现在冰冻切片的数量增加。其实术中会诊在这类疾病中的作用仍未完全明确。已有报道指出其错误率较高，主要与灵敏度不理想（最低至73%）有关。部分原因在于坏死组织和真菌结构在冰冻切片中可能难以识别出来，而术中冰冻时都需要明确这两种情况到底是有、还是没有。有些坏死表现可能还会类似冰冻假象、黏液、纤维成分等。此外，即使可以识别出来，仅存在坏死的时候冰冻报告中往往也没有充分的报告出来。总之，侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎的冰冻切片检查会有较高的假阴性率。
不过，由于冰冻切片对侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎具有较高的阳性预测值，且可以避免延迟手术及延误治疗，因此一般认为可以通过冰冻切片来快速、准确的识别真菌成分和/或侵袭的存在。Roland等人近期发表的循证综述和共识声明中，建议应将冰冻切片用于侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎的初步诊断。
此外，也有多种可以提高冰冻切片敏感性与特异性的技术，如印片细胞学检查、快速PAS染色、超快速PAS染色、冰冻切片Diff-Quik染色等。尽管这些技术大多展现出良好的应用前景，但迄今为止，仍缺乏足够的研究证据支持其作为常规标准技术或首选技术进行推广。
图9.急性侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎，冰冻切片中的坏死组织（图A、B），坏死区内可见真菌菌丝（图B箭头所示）。这些表现在常规HE切片中可能也难以识别。Diff-Quik染色（图C）能显示出真菌菌丝，术中冰冻检查时加做这一检测可能也有辅助诊断价值，尤其对曲霉菌和暗色真菌等，它们相较于毛霉菌（如根霉菌）来说，更难以通过H&E染色判读。
冰冻切片用于手术切缘评估、而不仅限于诊断，这一做法最初由Hofman等人于2003年提出。过去十年间，这一做法呈现增长趋势。Roland等人发表的多学科综述与共识指出：虽然冰冻切片评估切缘会延长手术时间，但考虑到过度切除可能未受累组织的风险，其获益仍大于风险。最终共识建议：应根据术前影像学结果确定病变范围，切除至可见健康的出血组织为止，并建议采用冰冻切片来对手术切缘进行评估以辅助判断切除范围。
真菌类病原体的培养及分子检测
应直接从手术室采集标本进行真菌培养，因为分离出的病原体种类将直接影响药物治疗方案的选择。真菌培养的鉴定灵敏度约为75%至80%。如果培养未能确定病原体、但组织学有侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎证据，则可以用福尔马林固定-石蜡包埋的组织进行分子检测，如广谱的PCR检测。对于组织学切片形态不典型、和/或培养阴性的病例，可采用此类检测进行相对快速的鉴定。不过，其主要局限性在于这些技术在多数实验室尚未普及，外送检测会增加报告时间。Roland等撰写的多学科综述与共识声明建议：侵袭性真菌性鼻炎鼻窦炎诊断评估中采集的血液和组织样本，需要做PCR的话只能作为培养的辅助手段。
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往期回顾：
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处真菌感染及鉴别诊断（一）
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处真菌感染及鉴别诊断（二）
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处真菌感染及鉴别诊断（三）
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