[导读] 编译整理：强子
引言
就鼻腔鼻窦处的恶性肿瘤来说，腺癌位居鳞状细胞癌之后、属于第二常见恶性肿瘤，约占所有鼻腔鼻窦恶性肿瘤的10-20%。该组肿瘤来自鼻腔鼻窦处的表面上皮或浆黏液腺，大部分累及蝶窦、其次为上颌窦及鼻腔。
从形态学及免疫组化的角度来说，该组肿瘤可分为肠型腺癌、非肠型腺癌、涎腺型腺癌。作为鼻腔鼻窦病理新进展综述的一部分，意大利比萨大学病理专家Arcovito等人在《Surg Pathol Clin》杂志撰文，详细介绍了这类病变的临床病理特征。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。
肠型腺癌
肠型腺癌为类似肠道来源腺瘤或腺癌的上皮性恶性肿瘤，具体为非典型柱状细胞增生、混有杯状细胞，形成腺体及乳头状结构。目前认为该肿瘤来源于鼻腔鼻窦表面呼吸型上皮及腺体的肠型化生。该肿瘤主要位于蝶窦区域，大部分病例似乎起源于嗅裂。
肠型腺癌与木屑（尤其是硬木产生的粉尘）和皮革粉尘的职业暴露有明确相关性，且更常见于男性群体。临床表现为非特异性症状，如鼻溢液体、鼻塞和鼻衄，常延误诊断。
肠型腺癌的组织学表现复现了胃肠道腺癌的形态学特征，主要为非典型柱状上皮和杯状细胞构成，但也常见数量不等的Paneth细胞及内分泌细胞。根据其结构和细胞特征的不同，可以有不同亚型，如乳头状、肠型、实性型、混合型。约20-25%的病例会出现大量胞质内、和/或胞质外黏液，可呈印戒细胞样表现，更为常见的是内有黏液细胞或衬覆黏液细胞的腺泡状腔隙。
图1.鼻腔鼻窦肠型腺癌组织学谱系：图示高分化乳头状（A）、中分化肠型（B）。
图2.鼻腔鼻窦肠型腺癌组织学谱系：图示有杯状细胞的腺泡状（左）及有印戒细胞形态的（右）黏液样肠型腺癌。
这类腺癌的组织学表现与临床行为有相关性，高分化乳头状肿瘤生物学行为相对惰性，而低分化及黏液样亚型者预后最差。鼻腔鼻窦混合性外分泌-神经内分泌肿瘤的相关报道中，还有肠型腺癌与神经内分泌癌共存的情况。
免疫组化方面，肿瘤细胞阳性表达广谱CK、CK7、CEA，且表达肠型分化的标记，具体如CK20、CDX2、MUC2、villin。肠型腺癌还可程度不等的表达神经内分泌标记，如CgA（55-75%）、Syn（0-78%），相比结直肠腺癌来说几率要更高。
图3.图示鼻腔鼻窦处低分化实性表现的肠型腺癌，免疫组化CK20阳性。
肠型腺癌的分子特征目前已有相关研究，但尚未得出统一结论。40-50%的病例有TP53突变，而APC、KRAS、BRAF突变的几率低。此外，部分病例中有EGFR的高表达和基因扩增；常见mTOR和ERK信号通路的上调。二代测序研究也在某些信号通路中发现了体细胞性序列变异。
肠型腺癌需鉴别原发及转移的腺癌。非肠型腺癌与肠型腺癌的鉴别，主要在于组织学背景；某些低分化形态者，肠型分化免疫组化标记有助于区分。不过，需要注意的是，这些标记无一具有完全特异性。
胃肠道转移性腺癌与鼻腔鼻窦处肠型腺癌无法根据形态学和免疫组化可靠区分出来，二者的鉴别主要在于临床。不过，文献中已有同时单独存在结直肠腺癌、鼻腔鼻窦处肠型腺癌的报道，且有分子遗传学检测结果证实。
鼻腔鼻窦处肠型腺癌的治疗为手术、术后加或不加放疗。化疗可用于新辅助的情况下，以及无法手术患者的姑息性治疗。该处腺癌的治疗方面，内镜手术应用越来越多，且其预后堪比开放性手术，但死亡率更低。
肠型腺癌患者的5年总体生存率50%至60%不等，局部复发率高是影响生存的不良事件。淋巴结转移几率约2%，远处转移几率约10%。T分期较高，切缘阳性，局部复发，远处转移，组织学为黏液样，均为预后不良的指标。
尽管内镜手术、精准放疗、化疗均已有显著进步，但患者的总体生存进步并不大。最近的分子研究已明确，70%以上的肠型腺癌患者具有可活化的基因突变，主要涉及PI3K、MAPK/ERK、WNT信号通路和DNA修复信号通路。这为该类罕见肿瘤的个性化治疗开辟了新的可能性。
——未完待续——
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参考文献
Arcovito G, Franchi A. Sinonasal Adenocarcinomas: An Update. Surg Pathol Clin. 2024;17(4):653-666.
doi:10.1016/j.path.2024.07.005
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