[导读] 编译整理：强子
血管炎
肉芽肿性多血管炎
肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）此前也称为Wegener肉芽肿，是小血管的一种自身免疫反应，可累及全身多个部位，也包括头颈部。该并的发生率为30-200例/百万人，男女发生率近似。白人多见，且确诊时一般年龄偏大，多为60-70岁。
肉芽肿性多血管炎的病因为出现致病性的抗中性粒细胞胞质抗体，这是多种因素触发的免疫异常所致，具体如环境因素、感染、过敏、药物等。需要注意的是，肉芽肿性多血管炎与抗中性粒细胞胞质抗体相关，因此导致中性粒细胞显著活化、且与血管发生自身免疫反应，导致炎症、坏死、肉芽肿形成。
临床上，约90%的肉芽肿性多血管炎会出现头颈部表现，如破坏性鼻窦炎、结痂性鼻炎、鼻软骨损伤、中耳炎、巩膜炎。其他显著临床表现还有呼吸道受累、肾脏受累。口腔病变可见于约10%的患者，约2%的病例中表现为未确诊时的首发症状。口腔病变可表现为黏膜溃疡、颚部穿孔、牙槽骨坏死、牙齿脱落、口腔与鼻窦出现窦道、伤口不愈合等。肉芽肿性多血管炎也可累及牙龈组织，表现为红色颗粒状增大，也称为草莓样牙龈炎，可能是该病的标志性症状。涎腺增大及面神经麻痹也有过报道。
结合相关临床特征、血清学检测结果或影像学检测结果、并有组织学证据，即可诊断肉芽肿性多血管炎。血液检测是指相关自身抗体，尤其前述的抗中性粒细胞胞质抗体。口腔病变活检时，组织学上很少会看到典型的三联征，即血管炎、坏死、肉芽肿性炎；大部分头颈部活检标本都只是非特异性表现，而不像肺活检那样出现典型组织学特征。这也是注意结合临床、血清、影像学的重要原因。
朗格汉斯细胞组织细胞增生症
朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是表达Langerhans细胞表型的髓树突细胞的一种罕见克隆性在肿瘤性病变。这类细胞的过度生长可导致炎症并破坏受累器官，导致一系列症状，具体与病变部位及严重程度有关。
朗格汉斯细胞组织细胞增生症此前又称组织细胞增生症X，其实这个名字常用于一组病种的统称，包括嗜酸细胞性肉芽肿、慢性播散性朗格汉斯细胞病变（Hand-Schiller-Christian病）、急性播散性朗格汉斯细胞病变（Abt-Letterer-Siwe病）。朗格汉斯细胞组织细胞增生症的发生率为1-2例/年/百万人。该病可发生于任何年龄，但在儿童高发，大部分病例发生于10岁以下儿童，尤其男孩。
朗格汉斯细胞组织细胞增生症可表现为单系统病变，也可为多系统病变。部分常见临床表现有皮肤病变、骨骼疼痛或病变、淋巴结肿大、反复感染等。口腔受累并不多见，但可以是局限性病变的唯一表现，或者是尚未确诊病变的早期表现，或者是多器官病变在口腔的表现。口腔病变具体可以是非特异性溃疡、骨的病变、牙齿缺失、牙龈肿胀或炎症、颚部或面部的疼痛或麻木。
朗格汉斯细胞组织细胞增生症的诊断，涉及影像学检查、血液检查、组织活检。骨X线检查中有打孔样（punched-out）表现，提示可能与朗格汉斯细胞组织细胞增生症相关。活检标本则用于显微镜下确定有大量朗格汉斯细胞，其形态为中等至大的卵圆形细胞，并无树突状形态。其细胞核有核沟，类似咖啡豆，或有复杂的褶皱表现。口腔黏膜活检中可见异常的朗格汉斯细胞，其特点为电镜下可见Birbeck颗粒；其他组织学表现还有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核组织细胞样朗格汉斯细胞构成的炎症。组织病理学上一般并没有肉芽肿，但部分病例中，朗格汉斯细胞组织细胞增生可形成肉芽肿性炎、并出现其他肉芽肿性病变。免疫组化方面可选择CD1a、S100；Langerin和Fascin也可用于辅助诊断。
药物所致
多种药物可导致肉芽肿性组织反应，临床和镜下表现类似结节病。这类反应性表现的特点是系统性、即开始应用相关药物后同时出现多处病变。免疫检查点抑制剂、高活性的抗病毒治疗干扰素、肿瘤坏死因子拮抗剂都是最常见的与药物所致结节病样反应相关的药物类型。这组病变与结节病几乎无法区分，因为二者都是肉芽肿的组织学表现且临床表现也相似。
药物所致结节病样反应一般累及肺部、皮肤、淋巴结、口腔。文献中有一例因类风湿性关节炎用肿瘤坏死因子拮抗剂（阿达木单抗）和甲氨蝶呤、叶酸治疗的63岁女性在硬腭出现多个无症状、圆形、红色溃疡型结节的报道。活检标本组织学检查为表面上皮假上皮瘤样增生、伴结缔组织的肉芽肿性炎。后者的特点是有多核巨细胞和上皮样巨噬细胞的多个肉芽肿，周围有淋巴细胞包绕。因此该例最终诊断为阿达木单抗所致的结节病样反应。停用阿达木单抗后，口腔病变完全缓解。
文献中还有一例阿达木单抗治疗银屑病性关节炎的66岁男性出现吞咽困难、声嘶、舌部溃疡的报道。排除其他肉芽肿性病变可能后，根据舌部溃疡特征性的非坏死性肉芽肿伴巨细胞而诊断了结节病样反应。停用阿达木单抗后，加用类固醇激素和甲氨蝶呤，患者的症状及体征缓解。
——全文完——
往期回顾：
读文献，学病理-从病因角度学习口腔肉芽肿性病变（一）
读文献，学病理-从病因角度学习口腔肉芽肿性病变（二）
读文献，学病理-从病因角度学习口腔肉芽肿性病变（三）
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