[导读] 编译整理：强子
感染
结核
结核是结核分枝杆菌空气传播所致的慢性细菌感染。流行病学数据表明，新发结核病例数量可能有所下降，但多药耐药结核及所有药物都耐药结核的出现为疾病控制带来了严峻挑战。结核的临床表现不一，但一般局限于呼吸系统，即肺结核；如果身体其他部位有累及，则为粟粒状结核或播散性结核。结核累及口腔为肺外结核或播散性结核，占所有病例的0.05-5%不等。口腔多个部位都可被结核累及，颊黏膜、硬腭、软腭、牙龈、唇部、舌部都是最常见受累部位。
口腔黏膜的最常见表现为境界不清的孤立性溃疡；其他表现还有牙龈增生、颌骨骨髓炎、结节。口腔病变活检一般表现为坏死性肉芽肿反应并查见结核分枝杆菌。不过，病变早期、或免疫抑制患者可能并无坏死性肉芽肿的表现。可通过其他检测方法来证实是结核分枝杆菌感染，如相关的皮试、血清培养、PCR、胸部X线片等。还要注意的是，其他分枝杆菌也可导致口腔颜面部肉芽肿性病变，具体如麻风分枝杆菌、牛分枝杆菌、鸟胞内分枝杆菌、海洋分枝杆菌。
梅毒
梅毒是苍白螺旋体所致的慢性、性传播细菌感染。获得性梅毒可分为四期：一期、二期、潜伏期、三期。据估计全世界每年确诊500万新发梅毒病例。
一期梅毒是指感染部位的首发或主要病灶；其主要临床表现为无痛性、一般为孤立性的溃疡，也称为下疳（chancre sore），发生于直接接触密螺旋体2-3周后。口腔一般很少发生一期梅毒，但如果出现，则可为孤立性溃疡，一般位于唇部，少见情况下发生于舌。正常情况下，一期梅毒持续3-6周，可自发愈合。
梅毒最常见的临床表现是二期梅毒；其典型表现为大小和形状显著不一的无痛性扁平皮疹，且既可以局灶性、也可以弥漫性，皮肤和黏膜均可受累。二期梅毒患者中约30%可见口腔病变，最常见表现为黏膜斑及斑丘疹。黏膜斑一般表现为糜烂或溃疡、形状圆形至新月形，直径约1cm。如果黏膜斑融合到一起，也可表现为蜗牛爬过样（snail-track-like）的溃疡。
二期梅毒的症状也可以不必治疗就自发缓解，但完全消退需数周至数月。二期梅毒环境后，未治疗者进展为无临床表现的潜伏期。潜伏期为治疗的患者约1/3会进展为三期梅毒、出现如迟发神经梅毒及心血管受累为特征的表现。
由于梅毒的症状和体征可并不明显，且会类似诸多其他病变，因此梅毒也被称为“善变的模仿者”。血清检测及相关免疫检测可用于梅毒的确诊。口腔梅毒的组织学表现不一，但一般会有浆细胞为主的血管周围炎症，肉芽肿性炎可有可无，后者一般见于三期梅毒。此外，免疫组化有助于螺旋体的检出。
图3.（A）舌部活检，可见溃疡、伴上皮内中性粒细胞弥漫增多，间质弥漫性炎症；（B）血管周围浆细胞浸润；（C、D）免疫组化检测可见大量螺旋体。
组织胞浆菌病
组织胞浆菌病是荚膜组织胞浆菌所致的感染性疾病，这是一种腐生、二态真菌，主要见于被鸟类或蝙蝠粪便接触的土壤中，尤其是这些土壤因人类活动或自然事件被扰动过的情况下。暴露于荚膜组织胞浆菌的个体大多并无症状、或仅出现轻度不适。
组织胞浆菌病分为三种类型：急性，慢性，播散性。急性者一般表现为自发缓解的轻度肺部感染，慢性者则临床症状类似结核、且主要累及肺部；与此相反，播散性感染可播散至身体多个部位。播散性者一般见于老年人及免疫抑制个体，且可导致严重并发症。
口腔黏膜的组织胞浆菌病可见于播散性者，且可以局灶、也可广泛。口腔表现可发生于口腔黏膜的任何部分，但最常见为颚部、颊黏膜、牙龈、舌部。最常见临床表现为持续性溃疡，可能会类似口腔癌而进行活检排除恶性肿瘤。
多种方法可用于证实组织胞浆菌病的诊断，如血清检测、组织培养、PCR、以及活检。最可靠的方法应该还是组织活检，光镜下组织胞浆菌病一般表现为淋巴细胞、组织细胞浸润，且有约2-4μm的真菌成分。菌体周围有显著的透明空晕，具体可见于巨噬细胞内、多核巨细胞内、或致密结缔组织内。虽然一般会有组织细胞浸润，但形成明确肉芽肿的情况还是少见。确定组织内有真菌，还可以通过特殊染色证实。
图4.（A）一例播散性组织胞浆菌病患者舌部侧方的结节状表现；（B）组织胞浆菌病累及牙龈，导致肿胀、红肿、溃疡；（C）组织学为致密片状的单核细胞和多核巨细胞，胞质内有病原体；（D）PAS染色在单核细胞和多核巨细胞的胞质内可见簇状真菌，形态学符合组织胞浆菌。
图5.（A、B）本例患者为46岁男性，有HIV病史，因颜面部肿胀入院，口腔内有弥漫性病变，具体为广泛隆起及粗糙或质软的病灶，累及上牙龈、软腭，表面有红白交错的渗出物，有自发出血；（C）组织学为致密片状的组织细胞及多核巨细胞，胞质内有荚膜组织胞浆菌；（D）六胺银染色。
其他真菌感染
最近有研究提出，新型冠状病毒（COVID-19）流行期间真菌感染（具体如毛霉菌）累及免疫抑制患者颜面部的情况增多。COVID-19相关急性呼吸窘迫综合征糖皮质激素治疗的糖尿病住院患者相关风险更高。糖皮质激素的免疫抑制作用、加之糖尿病患者的微血管病变、以及COVID-19感染患者可能存在外周微血栓，都容易引发毛霉菌病。一般来说临床表现包括视力受损、鼻窦炎症、颅内压升高、上颌部溃疡及坏死。明确诊断毛霉菌病需活检标本，组织培养可作为辅助手段。
还有几种其他的真菌可导致口腔黏膜炎症并伴肉芽肿性，如皮炎芽生菌、新型隐球菌、粗球孢子菌、鼻孢子菌，这些都可能导致相应的临床表现。最近还有研究发现副球孢子菌和毛霉菌可能与多核巨细胞的存在、发生肉芽肿性炎有相关性。组织病理学评估也可做出侵袭性真菌感染的诊断，但建议要结合真菌微生物检测结果，具体如培养、抗原检测等。这在组织学上未见真菌证据、而临床可疑真菌感染的时候尤其重要。
——未完待续——
往期回顾：
读文献，学病理-从病因角度学习口腔肉芽肿性病变（一）
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