肺部肉芽肿性病变赏析（四）

强子华夏病理前天 10:15 12 评论

[导读] 编译整理：强子

非感染性病变

对于无法证实感染性病原体的很多肺部肉芽肿性病变来说，必须考虑非感染性病因。这一话题也非常宽泛，且会因疾病类型的不同而不同。这种情况下，应密切结合临床、影像学、实验室检查来辅助鉴别诊断。

过敏性肺炎

过敏性肺炎为间质及小气道的炎症，有时表现为纤维化，一般是易感个体吸入抗原、因免疫介导的反应所致。诱发抗原多种多样，可以是有机物（如真菌、禽类蛋白、与农业谷物相关的嗜热放线菌），也可以是无机物（如聚氨酯制品、抗生素），且包括诸多职业暴露和环境暴露因素，因此还有很多诸如农民肺、鸟友病（bird fancier’s disease）、热浴盆肺等。

过敏性肺炎可为急性或慢性表现，相关症状为呼吸困难、咳嗽，高分辨率CT一般为毛玻璃样不透光区、马赛克样衰减、呼气潴留，且常见于上叶。如前所述，可存在数量不等的间质纤维化，且该病的后期可出现纤维化。

非纤维化的过敏性肺炎确诊，需要三个组织学特征：

1. 境界不清的非坏死性肉芽肿：一般较小，多位于支气管周围的间质内和肺泡壁内。常见巨细胞、胆固醇裂隙、肖曼小体，但并不特异。肉芽肿也可波及支气管周围的气腔，且伴机化性肺炎；但间质肉芽肿对于过敏性肺炎来说较为特异；

2. 慢性支气管炎：小气道内有淋巴细胞浸润，可伴有支气管周围化生（支气管上皮长入相邻的肺泡间隔）、支气管扩张、霉菌病；

3. 间质慢性炎症：主要为淋巴细胞和浆细胞，常为支气管中心型，但也可较为弥漫的波及肺泡壁。

肺部肉芽肿性病变赏析（四）图11.此例为亚急性过敏性肺炎，（左）弥漫性间质性炎症，有境界不清的肉芽肿；（中）支气管炎，伴境界不清的肉芽肿；（右）箭头示局灶机化性肺炎。

纤维化的过敏性肺炎也要有上述三条特征，且在纤维化稍轻微的区域一般会更显著；同时伴有胸膜下及肺泡中心型纤维化。纤维化的特点一般类似普通型间质性肺炎，伴散在纤维化、纤维母细胞灶、胸膜下蜂窝状表现；但纤维化的过敏性肺炎有部分病例呈更为弥漫、均一的纤维化，并无蜂窝状表现，这种情况下类似非特异性间质性肺炎。

过敏性肺炎需注意鉴别感染（尤其非典型分枝杆菌）、淋巴细胞性间质性肺炎、热浴盆肺、药物不良反应。要排除这些情况，一般需结合临床、影像学、微生物检测相关结果。

热浴盆肺病

热浴盆肺病是和雾化接触鸟分枝杆菌复合群（mycobacterium avium complex，MAC）相关的弥漫性肺病，其临床、影像学、组织学特征与典型的过敏性肺炎存在重叠。患者一般为免疫功能正常状态，多为接触了鸟分枝杆菌复合群污染的热浴盆水。一般认为是过敏反应所致，而并非真正的感染；有无感染的成分参与，还有些不确定。

组织学上，热浴盆肺病散在慢性间质性肺炎、支气管中心性肉芽肿，偶见机化性肺炎，这些都类似过敏性肺炎；但热浴盆肺病的肉芽肿一般更有黏附性，且稍大、常位于远端支气管的气腔内和肺泡内。鸟分枝杆菌复合群这一病原体在快速抗酸染色中一般无法检出。明确诊断需结合热浴盆使用的既往史、或鸟分枝杆菌复合群污染的雾化接触史。

肺部肉芽肿性病变赏析（四）图12.热浴盆肺中的气腔肉芽肿和间质性炎症。

淋巴细胞性间质性肺炎及肉芽肿性-淋巴间质性肺病

淋巴细胞性间质性肺炎一般与自身免疫性疾病（如Sjogren综合征、红斑狼疮）或免疫缺陷（如普通型变异性免疫缺陷疾病、选择性IgA缺乏、HIV感染）相关。有趣的是，该病的影像学特征中常有显著囊腔形成，但最近有研究提出，根据显著囊腔形成而考虑淋巴细胞性间质性肺炎的病例在很多情况下病理诊断并非这一病种。

组织学上，淋巴细胞性间质性肺炎应为炎症细胞在肺泡间隔的致密、弥漫分布，主要为T淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞，常伴淋巴细胞簇并散在生发中心。有时可见小而疏松的非坏死性肉芽肿。该病主要应鉴别过敏性肺炎、低级别B细胞淋巴瘤，前者肺泡间隔的炎症没那么显著，生发中心少见，但支气管周围炎症显著、且有机化性肺炎，后者则以单克隆B细胞为主、常沿着淋巴管分布。

肺部肉芽肿性病变赏析（四）图13.淋巴细胞性间质性肺炎：（A）低倍镜下，弥漫性广泛淋巴细胞浸润，即肺泡间隔内广泛慢性炎症细胞浸润；（B）弥漫性广泛淋巴细胞浸润区内的局灶生发中心形成；高倍镜可见主要为淋巴浆细胞（C）或淋巴组织细胞（D），部分病例肺泡腔内可见蛋白样嗜酸性渗出物。可见非坏死性肉芽肿或多核巨细胞（E），且可见胆固醇性裂隙（F）。气腔内可见纤维素沉积，提示有急性肺损伤。

淋巴细胞性间质性肺炎与“肉芽肿性-淋巴细胞性间质性肺病”在临床上存在显著重叠。虽然普通变异型免疫缺陷病和IgA缺陷型疾病中肺部常见表现为反复感染，但间质性肺病也并不少见。肉芽肿性-淋巴细胞性间质性肺病这个名词，是曾用于描述因普通变异型免疫缺陷病和IgA缺陷型疾病而导致患者主要抗体缺陷时非坏死性肉芽肿和良性间质性淋巴细胞浸润联合出现的情况。其实淋巴细胞浸润可涉及诸多不同病理情况，具体如滤泡性支气管炎、不伴生发中心的支气管周围淋巴细胞簇、淋巴细胞性间质性肺炎、非特异性间质性肺炎。也常见机化性肺炎，且可有纤维化。关于肉芽肿性-淋巴细胞性间质性肺病，目前并没有明确的诊断标准，也没有临床意义相关的共识。正因为如此，最近有研究提出，肉芽肿性-淋巴细胞性间质性肺病可能并不是一个有用的概念，且认为这一描述性诊断应该用于普通变异型免疫缺陷及IgA缺陷型疾病情况下。

肺部肉芽肿性病变赏析（四）图14.肉芽肿性-淋巴细胞性间质性肺病，组织学特征为非坏死性肉芽肿及不同情况的淋巴细胞浸润，具体表现为（A）以大量支气管周围淋巴细胞簇为特征的滤泡性支气管炎，部分伴生发中心（B）。（C）图示淋巴细胞性间质性肺炎样的肺泡间质慢性炎；也可见小而疏松的非坏死性肉芽肿；（D）可有机化性肺炎。