肺部肉芽肿性病变赏析（五）

强子华夏病理昨天 10:19 9 评论

结节病

结节病为多系统病变，其特点为非坏死性肉芽肿，可见于多个器官，最常见为肺、和/或纵隔淋巴结。该病发生率最高见于斯堪的纳维亚国家和非洲裔美国人。肺部结节病的诊断需结合临床表现（咳嗽、呼吸困难、哮喘）、影像学所见（双侧肺门淋巴结肿大、沿淋巴管分布的结节）以及活检中非坏死性肉芽肿的表现，且排除其他肉芽肿性病变（尤其感染）。该病虽然常见自发缓解，但10%以上会有肺部病变的进展，且总体5年死亡率约7%。

组织学上，结节病为境界清楚的非坏死性肉芽肿，周围常有板层样的环状纤维化。该肉芽肿被描述为“裸”的表现，即相对来说并无其他肉芽肿中（尤其是感染性肉芽肿和过敏性肺炎）的淋巴细胞鞘。该肉芽肿的分布特征为沿着淋巴管途径，即沿着细支气管血管束、胸膜、小叶间间隔分布，因此经支气管活检阳性率高。部分组织细胞或多核巨细胞内也可有肖曼小体（Schaumann body）或星形小体，但这些表现并无特异性。一般会有淋巴结受累，且可能是有助于确诊的线索。如果病变进展，肉芽肿也可能会被致密纤维化取代。

肺部肉芽肿性病变赏析（五）

图15. 肺部结节病。（A）图示沿着淋巴管分布的多个界清结节；（B）图示多个界清、非坏死性肉芽肿，周围常伴板层状纤维化；（C）结节病的巨细胞内，常见嗜酸性、肖曼小体，但这一特点并不特异；（D）肺门淋巴结常见受累，也呈界清、非坏死性肉芽肿及纤维化表现。

结节病为排除性诊断，最重要的应鉴别感染，这也是临床诊断结节病之前必须排除的问题。其他需要鉴别的少见病种还有铍肺、药物不良反应、异物反应等。有趣的是，结节病样反应也可见于恶性肿瘤的情况下，如精原细胞瘤、淋巴瘤，且可能会随着恶性肿瘤的治疗而消退。

血管炎

此处所述血管炎具体包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎。累及肺部的血管性病变中，最重要的就是肉芽肿性多血管炎。该病属于系统性坏死性抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎，主要累及小血管，免疫沉积少或缺失，常与髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞质抗体、或蛋白酶3抗中性粒细胞胞质抗体相关。该病的形态学特点为小至中等血管的坏死性血管炎以及上、下呼吸道的坏死性肉芽肿。也常见鼻腔鼻窦病变及坏死性肾小球性肾炎，眼部、皮肤、外周神经系统也可受累。累及肺部可能是唯一的表现。该病一般与蛋白酶3抗中性粒细胞胞质抗体显著相关。具体诊断应结合临床表现、检出抗中性粒细胞胞质抗体、CT特点（多发结节，常伴厚壁囊腔），且有时需手术活检。

组织学上，肉芽肿性多血管炎呈地图样坏死，周围有栅栏状肉芽肿。坏死区有大量中性粒细胞和细胞核碎屑，因此呈污浊蓝染表现。常见中性粒细胞性微脓肿和伴特征性深染细胞核的多核巨细胞。由于坏死、肉芽肿、微脓肿也可见于感染性疾病，因此一定要注意评估有无坏死性血管炎。坏死性血管炎可为局灶性，也可为透壁性，且应有血管壁的纤维素性坏死；可伴或不伴肉芽肿、和/或化脓。毛细血管炎并非肉芽肿性多血管炎所特有，但在小活检标本中可能是唯一的表现，即毛细血管壁存在核坏死的中性粒细胞及纤维素性坏死。也可有气道炎症及机化性肺炎。肉芽肿性多血管炎中，一般没有致密、非坏死性肉芽肿及肺门淋巴结的受累，因此出现这些特征时应考虑感染可能。显著嗜酸性粒细胞浸润的情况也罕见。虽然抗中性粒细胞胞质抗体检测可能会有帮助，但部分感染性病变中会有假阳性结果，因此一定要做微生物特殊染色、且临床应做微生物相关检测。

肺部肉芽肿性病变赏析（五）

图16 （A）肉芽肿性多血管炎，可见地图状嗜碱性坏死，周围有肉芽肿、（B）中性粒细胞性微脓肿、（C）细胞核深染的巨细胞以及（D）坏死性血管炎；血管壁有化脓性坏死（圆圈所示）、核碎裂的中性粒细胞（矩形所示）、纤维素性坏死（两箭头之间）。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎是另一种抗中性粒细胞胞质抗体相关的多系统性血管炎，常有呼吸道受累。不过，与肉芽肿性多血管炎不同，嗜酸性肉芽肿性多血管炎肺活检标本组织学特征一般非常不特异，因此诊断需结合必要的临床特征。嗜酸性肉芽肿性多血管炎几乎总是会伴有哮喘及组织和血液中的嗜酸性粒细胞升高。肺部最常见影像学表现为外周型、双侧、移动性不透光区。也可根据临床所见、和/或肺外部位的活检而做出诊断，因为嗜酸性肉芽肿性多血管炎在肺部的典型三联征（即嗜酸性粒细胞性肺炎、坏死性肉芽肿、坏死性血管炎）并不常见。肺活检标本中最常见的表现为仅有嗜酸性粒细胞性肺炎，这样的病例确诊就极为依赖前述临床特征了。

肺部肉芽肿性病变赏析（五）

图17. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎：肺部血管有纤维素样坏死，周围伴嗜酸细胞性肺炎。

类风湿结节

肺部类风湿结节一般伴有需系统治疗的活动性类风湿性关节炎，这一病变的出现与疾病严重性升高、死亡率升高有关。具有肺部类风湿结节的患者一般也会有皮肤的类风湿结节，且类风湿因子滴度高。这类结节一般为多灶性，且常位于胸膜下。组织学上，肺部类风湿结节形态学与更常见的皮肤结节相似，具体为坏死性肉芽肿，伴栅栏状组织细胞，中央为形态温和的坏死。如果有大量中性粒细胞或嗜酸性粒细胞，则应考虑其他诊断。

肺部类风湿结节的诊断需要结合临床和微生物检测结果。根据形态学特征，首先要注意鉴别感染性病变，且类风湿性关节炎患者常有免疫抑制治疗而导致容易发生肺部感染。

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