所有类型的肺部标本都可能遇到肉芽肿性病变，且具体病因多种多样。实际工作中，要注意结合病变分布、肉芽肿的性质（界不清、还是界清）、相关特征、并结合临床、影像学、实验室检查结果来综合评判。加拿大病理专家Chan等曾在《Surg Pathol Clin》杂志针对肺部肉芽肿性病变常见病种的临床病理特征做了详尽综述，并介绍了实用诊断方案。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

简介

肉芽肿是指上皮样组织细胞的聚集、伴或不伴多核巨细胞。上皮样组织细胞是活化的巨噬细胞，其形态学类似上皮细胞，具体体现在如多边形、胞质丰富，且相互之间常形成紧密指状连接，因此形成有黏附性的表现。组织学上，上皮样组织细胞一般细胞分界不清，细胞核拉长、弯曲。

肺部粗针穿刺活检标本中最常见的非肿瘤性病变就是肉芽肿，这类病种也常见于经支气管活检、切除活检、楔形活检、肺叶切除标本。需要指出的是，从病原学角度来说，肺部肉芽肿性病变鉴别诊断范围宽泛。因此本文的重点在于结合相关特征、缩小鉴别诊断的范围。此外，虽然可以详尽结合临床、病理、影像学特点，但并非所有病例都可以给出确切的特异性诊断。还有些肉芽肿性炎的病例可能同时存在多种病变，可导致诊断难度更大。

表1. 肺部肉芽肿常见病因

感染：

1.      分枝杆菌：具体包括结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌；

2.      真菌：具体包括组织胞浆菌、芽生菌、隐球菌、球孢子菌、肺孢子菌；

3.      寄生虫：具体包括肺吸虫、犬心丝虫、血吸虫、粪类圆线虫；

非感染：

具体包括过敏性肺炎、结节病、铍肺、热浴盆肺病、淋巴细胞性间质性肺炎、肉芽肿-淋巴细胞性间质性肺病、肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、吸入、滑石粉所致肉芽肿、类风湿结节、药物不良反应。

常规评估方案

如果可能的话，肺部肉芽肿应注意评估有无坏死、肉芽肿的分布、具体性质（致密、界清，还是疏松、界不清，还有些介于前述两者之间）。还要注意评估有无相关的关键特征，具体如血管炎、异物、感染性病原体。此外，要注意结合临床、微生物、实验室、影像学的相关结果以辅助诊断。具体可见表2，且后续会有详尽介绍。

表2. 肺部肉芽肿中需注意评估的重要特征

Ø  有无坏死；

Ø  肉芽肿是境界清楚、还是境界不清；

Ø  肉芽肿的分布：具体如涉及淋巴管、血管、还是支气管周围；

Ø  伴随特征：具体如血管炎、异物、微生物；

Ø  临床病史：具体如感染病史（旅行史、疫病接触史），环境暴露史或职业暴露史，是否有鸟类接触、铸造、农场、热浴盆、铍类、静脉用药等相关问题，免疫状态，自身免疫性疾病病史，用药史；

Ø  影像学特征：是否为局灶性，部位，大小，有无空洞；

Ø  实验室检查：血清检测，自身抗体检测，外周血嗜酸性粒细胞计数。

具体来说，首先要注意评估有无坏死以及坏死的性质。坏死性肉芽肿性炎的鉴别诊断范围较窄，主要包括感染、肉芽肿性多血管炎、吸入所致。某些临床情况下，也要考虑类风湿结节。感染性病变中常见坏死性肉芽肿，而肉芽肿性多血管炎或类风湿结节中少见。如果肉芽肿为非坏死性，则鉴别诊断较为宽泛，除鉴别感染外，还要注意过敏性肺炎、结节病、药物不良反应等。坏死的性质也非常关键：类风湿结节及吸入所致时，常伴嗜酸性坏死碎屑；而肉芽肿性多血管炎典型情况下为嗜碱性坏死。感染性坏死可以是嗜酸性、也可以是嗜碱性，但嗜酸性者更为多见。

其次，肉芽肿的分布也很有诊断价值。独特的淋巴管分布是结节病的特征，此时会累及胸膜、小叶间隔、支气管血管束。如果肉芽肿仅为支气管周围分布，则应考虑过敏性肺炎和吸入所致。血管周围的分布则应考虑血管炎、静脉药物注射、结节病。感染性肉芽肿可能出现上述所有类型的肉芽肿，因此基本上所有类型的肺部肉芽肿性病变都要注意鉴别感染所致。

第三，肉芽肿的性质也要注意评估，即境界清楚、还是境界不清。“境界清楚”的肉芽肿是指上皮样组织细胞紧密排列，散在而界清；这种情况多与结节病及感染相关。相反，“境界不清”的肉芽肿则无明确边界，为上皮样组织细胞和巨细胞形成疏松簇状；这种情况多伴有淋巴细胞，因此组织细胞和巨细胞可能并不紧密接触。境界不清的肉芽肿多与过敏性肺炎、感染、药物不良作用相关。某些肉芽肿的形态可能介于典型的境界清楚与境界不清之间，虽然这种肉芽肿并不特异，但最常见于感染、药物不良反应、热浴盆肺病。

图1.肺部结节病。（A）伴肖曼小体的巨细胞，插图为偏振光下的草酸钙结晶，此时的钙化为早期的肖曼小体；（B）巨细胞内的草酸钙及碳酸盐结晶。（C）此巨细胞内可见两个星形小体；（D）胆固醇性肉芽肿。

图2.过敏性肺炎。（A）支气管周围的非坏死性、境界不清肉芽肿；有时会有机化性肺炎（箭头所示）；（B）慢性支气管炎；（C）间质慢性炎症；（D）常见支气管周围化生，即支气管上皮沿着肺泡间隔的表面生长。

肉芽肿性肺病中常见的其他特征还有血管炎、极化物质或异物、微生物。血管炎的特征需仔细评估：血管壁伴纤维素性坏死的真正坏死性血管炎可能与肉芽肿性多血管炎相关。不过，无纤维素性坏死的单纯血管壁炎症可能是感染所致，无坏死的显著血管壁肉芽肿可见于结节病。

熟悉吸入物的典型组织学表现，如果见到则可做出吸入性炎症的明确诊断。要在偏振光下检查肉芽肿性内有无异物，尤其滑石粉颗粒可能因吸入或注射而导致肉芽肿。还要注意，多核巨细胞也可产生具有弱极化表现的内源性胞质内钙化，这样的针状内源性钙化不要和极化的异物混淆。

对于所有的肺部肉芽肿病例来说，都必须排除感染所致，因此所有病例都要做特殊染色。对于切除的坏死性肉芽肿来说，为将检测的敏感性最大化，建议至少在两个蜡块做相应特殊染色，且应在坏死区仔细检查有无微生物。还要注意的是，相比组织培养来说，微生物特殊染色的敏感性差，因此要注意结合组织培养结果。

对于感染性病变来说，要注意感染病史，具体如旅行史、疫病接触史；同时要注意结合培养结果、血清检测结果、其他微生物检测结果。环境接触史及职业接触史也很重要，鸟类及羽毛、农作物、热浴盆、化学制剂、其他有机抗原接触等，都与过敏性肺炎相关。

职业接触史也很重要，如铍肺。静脉用药史可能是肺部滑石病的诊断线索。病史方面的重要因素还要注意遗传性或获得性免疫缺陷，具体如普通变异型免疫缺陷病、HIV感染、器官移植、自身免疫性疾病等。对于可疑肉芽肿性多血管炎的病例来说，抗中性粒细胞胞质抗体检测很有帮助。仔细问询用药史也有助于药物所致肉芽肿的诊断，常见导致这类病变的药物有甲氨蝶呤，少见药物则有质子泵抑制剂等，后者提示胃酸返流可能，也是吸入性肺炎的危险因素。任何导致吞咽困难、气道受压的情况都应视为吸入性肺炎的危险因素。

影像学检查对于确定肉芽肿的解剖分布很有帮助，如局灶性、弥漫性，且可以缩小鉴别诊断范围。 比如，局灶性结节性浸润，更多见于感染、吸入性、肉芽肿性多血管炎，此时过敏性肺炎的可能性很低。

需要指出的是，虽然有上述各种措施，但很多肉芽肿的病原学仅凭组织学检查无法确定。整合临床、微生物、实验室检查及影像学结果，一般可以确定具体病因。文献中数据表明，58%至77%的肺部肉芽肿病例可以得出明确诊断。

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参考文献

[1]Chan JCK, Boland JM. Granulomatous Lung Diseases: A Practical Approach and Review of Common Entities. Surg Pathol Clin. 2024;17(2):173-192.

doi:10.1016/j.path.2023.11.004