PRAME用于黏膜黑素细胞病变及葡萄膜黑色素瘤

已有研究发现，用多克隆的兔抗PRAME抗体进行免疫组化检测在结膜色素痣和结膜黑色素瘤的鉴别中也有意义，后者在预料之中的细胞核着色之外还有一定程度的细胞质着色。对瘤细胞的PRAME免疫组化阳性强度和范围进行评分，结膜黑色素瘤的得分显著高于结膜色素痣。最近通过广泛应用的单克隆抗体EPR20330也证实了PRAME弥漫性4+的结果与结膜浸润性黑色素瘤、原位黑色素瘤/原发性获得性黑素病（primary acquired melanosis，PAM）伴高级别异型增生之间存在显著相关：这类诊断的病例中，75%以上病变细胞表达PRAME的比例为57%至100%；而大部分结膜痣和无异型增生的原发性获得性黑素病PRAME免疫组化为完全阴性、或仅局灶阳性，有一例无异型增生的原发性获得性黑素病报道为PRAME免疫组化4+。

图9.伴高级别异型增生的原发性活动性黑素病/结膜原位黑色素瘤，免疫组化PRAME呈弥漫性4+着色。

鼻腔鼻窦、胃肠道、妇科、口腔、口咽部来源的黏膜黑色素瘤大部分（83.7-100%）报道都是PRAME免疫组化弥漫阳性着色；有一项研究发现，具有上皮样形态的黏膜黑色素瘤要比具有梭形细胞形态者表达PRAME的几率更高；皮肤黑色素瘤中也发现了类似结果。一项关于口腔的痣及黑色素斑点（melanotic macules）研究中，PRAME免疫组化均为阴性。

对于葡萄膜黑色素瘤来说，PRAME mRNA表达可用于较高转移风险、较高侵袭性行为的生物学标记。最近有研究通过免疫组化评估了PRAME蛋白的表达，结果发现24%至80%的葡萄膜黑色素瘤具有不同程度的（局灶至弥漫）阳性，且与RT-PCR检测PRAME mRNA的一致性较好。不过，对于PRAME状态不一致的病例来说，仍有待确定哪种检测的预后意义更为显著；PRAME状态不一致的部分解释是肿瘤内PRAME蛋白的表达常见异质性。

PRAME用于其他恶性肿瘤

如前所述，最初确定PRAME的研究就早已明确，PRAME mRNA可表达于多种黑色素瘤之外的恶性肿瘤。也曾通过免疫组化在不同器官来源的癌中检出中等水平、偶见高水平的PRAME蛋白表达，具体如卵巢、子宫内膜、肺、乳腺的癌。就间质肿瘤来说，PRAME免疫组化弥漫阳性可见于大部分滑膜肉瘤和黏液样脂肪肉瘤；恶性外周神经鞘瘤也曾有部分病例不同程度弥漫表达PRAME的报道。

图10.（A）伴溃疡的皮肤转移性滑膜肉瘤，免疫组化PRAME为弥漫4+（B），SS18-SSX也是阳性（C）。

皮肤原发的非黑素细胞肿瘤也会程度不等的表达PRAME，具体如鳞状细胞癌、基底细胞癌、皮脂腺肿瘤、非典型纤维黄色瘤、多形性真皮肉瘤、血管肉瘤、其他肿瘤，少部分病例还会出现弥漫着色。

需要注意的是，透明细胞肉瘤、恶性胃肠道神经外胚层肿瘤（以前也称为胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤）、色素性施万细胞肿瘤因为组织形态学的相似、以及表达某些黑素细胞分化标记，因此可能需要鉴别黑色素瘤，但目前为止的报道都发现PRAME免疫组化为阴性或仅局灶着色。

PRAME免疫组化在去分化和未分化黑色素瘤中的经验有限，但一般（并非总是）PRAME免疫组化结果是阳性。不过，由于其他多种谱系的皮肤和非皮肤肿瘤免疫组化PRAME会有不同程度、不同比例的阳性，因此不要单独应用这一标记来诊断并无形态学、免疫组化、分子、临床等方面支持的病例为黑色素瘤。

针对PRAME的靶向治疗黑色素瘤和其他恶性肿瘤的临床试验正在进行中。PRAME免疫组化可能会成为这类试验中患者筛选的方法之一，尤其是PRAME表达高度不一的非黑色素瘤性肿瘤。

用途及优势

PRAME免疫组化在筛选针对PRAME进行靶向治疗的最佳受试者方面，可能是一种省时、价廉的方法，具体体现在不同瘤种中检测PRAME蛋白是否存在以及表达程度。

恶性黑色素瘤中高水平的弥漫阳性表达PRAME，与透明细胞肉瘤、其他类似黑色素瘤的肿瘤中PRAME为阴性或局灶表达形成对比，可能具有一定的诊断意义。

局限性及陷阱

PRAME可表达于多种谱系的恶性肿瘤中，因此评估来源未明恶性肿瘤时，要注意用一组鉴别诊断标记、某些病例中可能还需分子检测，也就是说，免疫组化PRAME弥漫阳性并非总是等同于黑色素瘤！

小结

PRAME的中文名称是黑色素瘤优先表达抗原（preferentially expressed antigen in melanoma）是肿瘤相关抗原，最初发现于一例转移性皮肤黑色素瘤患者，但后续研究证实，PRAME的mRNA不仅鉴于皮肤和葡萄膜的黑色素瘤，也见于多种其他非黑素细胞恶性肿瘤，后者如肺、肾、乳腺来源的癌以及白血病、滑膜肉瘤、黏液样脂肪肉瘤。相反，PRAME的mRNA在良性的成人组织大部分为低表达或无表达，例外的情况为睾丸、卵巢、胎盘、肾上腺、子宫内膜。PRAME基因表达于恶性病变，但在非肿瘤性组织则主要局限于睾丸，因此PRAME属于“癌-睾丸抗原”（cancer testis antigens，CTAs）的范畴。正因为这样的表达谱、加之在黑色素瘤和其他恶性肿瘤中的高表达，使得PRAME在靶向治疗方面也极具前景。包括PRAME在内，表达CTA的肿瘤相关临床实验正在进行中。

针对PRAME蛋白的商用单克隆抗体已经可以用于福尔马林固定、石蜡包膜组织，因此可以在组织切片中原位评估PRMAE的表达。本文原作者评估了几种相关的商业化单克隆抗体，具体如克隆号D-12、CL5146、CL5148、EPR20330；测试的组织包括正常的睾丸以及其他评估该抗体敏感性及交叉反应的研究中涉及的相关组织。结果发现着色最好的是克隆号为EPR20330的抗体。进一步评估不同的抗原修复缓冲液及不同的抗体稀释度，发现最好的抗原修复方法为高pH值的缓冲液（徕卡的ER2）、热修复30分钟，然后用EPR20330抗体按照1:1000稀释度（0.5μg/mL）孵育30分钟，然后用Leica-Bond-3自动染色平台做检测。与mRNA水平的对应方面：mRNA高表达者，免疫组化为均一、致密的细胞核着色，mRNA不表达者则免疫组化并无着色，mRNA中等水平者免疫组化为程度不等的斑片状着色。 

黑素细胞肿瘤中，PRAME免疫组化弥漫阳性与黑色素瘤之间存在显著相关性。因此，包括组织形态学、临床特征、其他辅助检测都支持黑色素瘤的时候，免疫组化PRAME弥漫阳性可作为进一步支持病变为黑色素瘤的证据。

不过，临床实践中病理医师一定要注意的是，PRAME免疫组化用于黑色素瘤的敏感性及特异性并非完美无缺，并不能替代专家的组织病理评估。

PRAME免疫组化还有望用于靶向治疗方面的病例筛选，参与治疗方案的制定也是病理医师的职责之一。

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往期回顾：

黑素细胞肿瘤诊断中的免疫组化PRAME（一）

黑素细胞肿瘤诊断中的免疫组化PRAME（二）

黑素细胞肿瘤诊断中的免疫组化PRAME（三）