当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（五）

强子华夏病理 2023-10-27 4150 评论

[导读] 编译整理：强子

骨肿瘤

影像学表现为骨内高级别恶性肿瘤（甚至良性但却有侵袭性的肿瘤【如动脉瘤样骨囊肿、富于巨细胞的骨肿瘤】），常有骨皮质的破裂、伴骨外软组织受累，反应了其潜在生物学行为。因此，需要再次强调的是，这类肿瘤可能表现为软组织病变、甚至送检为软组织活检，因此需要密切结合影像学才能做出准确诊断。

FN1重排的钙化性软骨样间质肿瘤

此前伴比例不一的基质钙化和FN1重排、无法分类的软骨样软组织肿瘤，目前统一称为“钙化性软骨样间质性肿瘤”；该组肿瘤尤其好发于颞下颌关节和四肢。形态学方面，该组肿瘤为形态温和的梭形至星型细胞，且周边细胞密度高。其他方面则表现为有软骨样至钙化性基质、散在破骨细胞样巨细胞、有营养不良性钙化，类似污浊的焦磷酸钙、或花边状细胞周围矿化骨样组织。

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（五）

图20.FN1重排的钙化性软骨样间质肿瘤。钙化性基质中，混杂有增生的梭形细胞和破骨细胞样巨细胞、营养不良性钙化（未示）。

目前仅凭有限报道来说，FN1重排的肿瘤还没有出现转移或复发的报道。该组肿瘤为一组形态学谱系，很可能包括了此前被诊断为软骨样滑膜腱鞘巨细胞瘤、软骨母细胞瘤样软组织软骨瘤、假性痛风的病例。滑膜软骨瘤病和磷酸盐尿性间叶肿瘤目前被视为与该组肿瘤不同的病种，不过它们在形态学上都是软骨样表现，且也常有FN1重排。

由于该组肿瘤中的钙化为网状表现，非常接近于透明软骨的小叶表现，因此可能会考虑为软骨母细胞瘤。无分子检测结果、或无免疫组化H3F3B K36M检测的情况下，仅凭形态学可能很难区分出来。

骨肉瘤

包括骨母细胞型、软骨母细胞型、小细胞型骨肉瘤在内，骨肉瘤可见于多个部位的颜面骨，尤其好发于颌骨；发生于头颈部时，骨肉瘤罕见表现为骨外病变。临床多为中年人。

任何部位的骨肉瘤，只要活检中查见标志性的恶性骨样基质、结合一定的临床-影像学表现，就可以作出骨肉瘤的诊断。不过有时候这一特点极少、或完全缺失；存在其他基质成分（如软骨样、胶原性）也可能会干扰总体评估。影像学上（推荐选择X线平片、和/或CT检查）表现为矿化的溶骨性至硬化性肿物，伴针状骨膜反应，常见骨外软组织受累。

经典型（骨母细胞型）骨肉瘤为恶性表现的细胞呈片状结构，细胞核深染，核浆比高，且有怪异核分裂；常见凝固性坏死。发生于颜面骨的骨肉瘤中，常见软骨母细胞分化，具体表现为位于透明软骨基质中的恶性、坏死性软骨细胞，此时可能会类似软骨肉瘤，尤其临床特征不典型的情况下。

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（五）

图21.（左）经典型骨肉瘤（骨母细胞型），形态学为高级别梭形至多边形细胞成片排列，局灶伴毛玻璃样骨样组织沉积；（右）软骨母细胞型骨肉瘤。形态学类似软骨肉瘤，但存在骨样基质（这也是骨肉瘤诊断所需），同时有比例不等的恶性透明软骨。

免疫组化方面，SATB2阴性有助于排除骨肉瘤，但这一标记非常敏感、而并不特异，阳性时候不能因此而诊断骨肉瘤。小细胞型骨肉瘤可类似Ewing肉瘤，但既无典型的细胞膜CD99阳性，也无EWSR1重排。

软骨肉瘤（经典型）

头颈部的经典型软骨肉瘤发生于中年人，表现为无痛性肿胀，最多见于颅底，其次为颌面骨及喉部。X线平片表现为髓内透光区（伴纤细的环状/花边状钙化，这是透明软骨性肿瘤中软骨内成骨的特征性表现），且有骨皮质受侵、骨内膜呈扇贝柱表现（骨内膜扇贝样改变是指由于缓慢生长的髓质病变而引起的骨皮质内层、即骨内膜的局部吸收）。

低级别软骨肉瘤中，细胞形态和结构与良性软骨性肿瘤有重叠，唯一的恶性特征是穿透固有的骨组织，但小活检标本中可能很难识别出来；因此，需结合临床和影像学才可做出准确诊断。最新版的世界卫生组织骨肿瘤分类中，发生于扁平颅面骨和颅骨中的“非典型软骨性肿瘤”定义为1级软骨肉瘤，但不同机构中可能还存在差异。

不管是哪一级别的软骨肉瘤，其核心特征包括：穿透骨组织（这是最重要的一点）、细胞密度高、软骨细胞增大/深染/双核且有显著核仁。核分裂仅可见于高级别（2-3级）的软骨肉瘤；出现黏液样改变则至少为2级、此时与细胞的特征无关。

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（五）

图22.经典型软骨肉瘤。分叶状的透明/黏液样软骨基质，突入原有的松质骨中；插图示肿瘤细胞密度高、细胞有非典型。

发生于头颈部的软骨肉瘤鉴别诊断最重要的，是同样罕见的软骨母细胞型骨肉瘤，尤其是这一亚型骨肉瘤尤其多见于头颈部。软骨黏液性纤维瘤基本不会产生透明基质，但会有毛玻璃样黏液样基质，此时如具有假间变性改变则可类似软骨肉瘤。不过，软骨黏液性纤维瘤中还有些其他特征性表现，如患者年龄较轻、混有破骨细胞型巨细胞、免疫组化GRM1阳性（或FISH检测出GRM1重排），都有助于鉴别。

间叶性软骨肉瘤

头颈部的间叶性软骨肉瘤最常见于骨内，发生于年轻人的颌骨；影像学表现为非特异性的软骨型钙化。

间叶性软骨肉瘤是谱系未定的双相型“小圆形细胞”恶性肿瘤，具体为原始表现的细胞成片分布，其间有鹿角状血管。标本数量有限的活检情况下，这些未分化成分可能并不伴有支持诊断的岛状高分化透明软骨。软骨在病变周围可能会有软骨内骨化，不要因此而将其误判为骨肉瘤的证据。

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