当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（一）

强子华夏病理 2023-10-23 6614 评论

[导读] 编译整理：强子

头颈部间质性肿瘤的活检标本，对于病理诊断来说难度非常大。这一部位解剖学的复杂，决定了活检标本较小而难以做出形态学解读，而组织较少也会影响后续免疫组化及分子检测的应用。

美国病理专家Sharma等曾在《Semin Diagn Pathol》发表综述，对这类病变进行了模式（pattern）基础上的介绍，这种综合性介绍一方面可以对比学习，另一方面可以简化鉴别诊断。为帮助大家更好的了解相关知识点并用于指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

软组织之表浅高级别梭形细胞肿瘤

实际上，明确为真皮或黏膜来源的梭形细胞肿瘤最常见并不是间叶性谱系，而是梭形细胞的上皮性（一般为鳞状上皮）肿瘤或黑色素性肿瘤。形态学一般会有高级别细胞学表现、坏死、核分裂增加而提示恶性，因此首先应注意的是确定其谱系方向。

梭形细胞癌和梭形细胞黑色素瘤

可用于确定这组病变的特征有：同时存在与免疫组化特征相符的原位病变（如癌中有p16表达和p53的突变型表达，黑色素瘤中有BRAF、NRAS、PRAME的表达），且程度不等的表达高分子量CK（CK5/6、AE1/AE3）或黑素细胞特异性标记。

颗粒细胞瘤被覆上皮的假上皮瘤样增生，不要误判为鳞状细胞癌；颗粒细胞瘤本身为形态温和的多边形细胞，胞质丰富、嗜酸性、颗粒状，细胞核圆形而均一，呈巢状至弥漫性生长，特殊检查方面PAS阳性且表达SOX10、S100。

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（一）

图1.（左）梭形细胞鳞癌，形态学为肉瘤样和多形性细胞，常并无角化；（右）颗粒细胞瘤，伴被覆上皮呈假上皮瘤样增生；颗粒细胞瘤的瘤细胞大，胞质颗粒状，表面上皮增生显著的时候，很可能会类似鳞状细胞癌。

非典型纤维黄色瘤和真皮多形性肉瘤

非典型纤维黄色瘤和真皮多形性肉瘤的鉴别，仍然还有争议。永远不要在活检标本中诊断非典型纤维黄色瘤，因为与真皮多形性肉瘤的鉴别以及必须取决于切除标本。

非典型纤维黄色瘤和真皮多形性肉瘤都表现为快速生长的溃疡性病变，发生于老年男性日光照射损伤处的皮肤（一般为头皮）。这两种病变均为束状至富于细胞的片状结构，细胞为具有显著非典型的纤维母细胞、组织细胞样细胞、上皮样细胞，伴大量核分裂，甚至可见非典型核分裂，散在破骨细胞样巨细胞。

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（一）

图2.非典型纤维黄色瘤/真皮多形性肉瘤。形态学表现为真皮内的怪异梭形细胞及组织细胞样细胞，伴大量核分裂，活检标本中无法区分这两个病种。

与真皮多形性肉瘤相反，非典型纤维黄色瘤并无凝固性坏死、淋巴血管侵犯或神经周围侵犯、皮下组织的浸润；因为活检标本无法评估皮下组织浸润的情况，因此如前所述，活检标本无法区分非典型纤维黄色瘤和真皮多形性肉瘤。

免疫组化无法确定具体的细胞分化方向，因为CK、desmin、S100、SOX10、p63、ERG、CD34均为阴性。因此非典型纤维黄色瘤、真皮多形性肉瘤是排除真皮其他恶性肿瘤（如梭形细胞癌、梭形细胞黑色素瘤、平滑肌肉瘤、皮肤血管肉瘤）后的诊断。

软组织之中间型/恶性上皮样肿瘤

上皮样血管瘤

典型情况下，上皮样血管瘤具有FOS和FOSB重排，但最近发现一组尤其好发于头颈部表浅组织的上皮样血管瘤却具有GATA6::FOXO1融合。该组肿瘤形态学与经典型上皮样血管瘤有重叠，即主要为实性结构、但也混有血管腔表现的上皮样内皮细胞，同时伴红细胞外渗、显著淋巴浆细胞浸润。瘤细胞的细胞核为圆形、居中，胞质丰富、嗜酸性；瘤细胞具有中等程度的非典型，且具有核分裂（非病理性）。与经典型上皮样血管瘤不同，具有GATA6::FOXO1融合的上皮样血管瘤在细胞学方面并无明显的嗜酸性、“靴钉状”细胞构成管腔表现，也无胞质内空泡。

上皮样血管瘤主要应鉴别分叶状毛细血管瘤，也称为化脓性肉芽肿。这一病种在头颈部表现为年轻女性口腔黏膜的溃疡性、外生性病变，有时发生于妊娠期。与上皮样血管瘤不同，分叶状毛细血管瘤呈显著的多分叶状、毛细血管-小静脉结构，即薄壁、受压的管腔，内衬胖梭形上皮样细胞，外侧有血管周细胞；病变围绕较大的“滋养性”弹性血管增生。目前为止，在分叶状毛细血管瘤中还没有发现遗传学异常。

GLI1改变的肿瘤

这一病种包括了一组谱系性间质性肿瘤，具体包括所谓的“伴t(7:12)易位的周皮细胞瘤”、胃部丛状纤维黏液瘤、胃母细胞瘤；这些瘤种目前均归为谱系未明、伴GLI1改变（融合或扩增）的肿瘤。该组肿瘤好发于头颈部，尤其年轻人的舌部，且有显著的复发及远处转移可能。

形态学方面，该组肿瘤表现为多分叶状，细胞为卵圆形至上皮样、呈实性增生，肿瘤内有纤细的分枝状毛细血管网，因此一定程度上类似巢状结构。间质可为黏液样至玻璃样变表现，常见突入血管腔内。瘤细胞形态单一，细胞核圆形、居中，胞质中等量，呈透明至弱嗜酸性。

当头颈部小活检遇到骨和软组织肿瘤（一）