[导读] 编译整理：强子
告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（一）
告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（二）
告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（三）
告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（四）
告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（五）
四． 具体病种详解
4.10 孤立性直肠溃疡综合征/黏膜脱垂
这是一种相对少见的情况，主要见于年轻患者，一般表现为腹泻及直肠出血。内镜下最常见表现为黏膜溃疡，且多见于前壁、主要为单发病变（并因此而得名），但25%的病例表现为息肉形成，可能类似肿瘤性病变。
组织学上，黏膜增厚，且黏膜固有层因为平滑肌纤维垂直或斜行分布、伴不同程度纤维化而变得不明显。隐窝拉长、扩张并增生，基底处呈“挫伤样”表现，从而形成特征性的钻石样结构而非固有的圆形表现。表面可有糜烂及纤维素，类似伪膜性肠炎。另外，推测为创伤所致的病变可能会表现为中性粒细胞为主的炎症，此时可能会与IBD及缺血性病变混淆。
4.11 改道性肠炎
改道性肠炎是指发生于结肠改道术后无功能段（defunctioned segment）的黏膜异常。临床最常见于术后3-36个月，其病理机制并未完全明确，但可能是突然没有了粪流、导致黏膜菌群改变，伴或不伴血管损伤的叠加。尽管组织学表现可能变化较大，但多表现为中性粒细胞为主的炎症及较大的增生性淋巴滤泡。也常见黏膜固有层纤维化。可能会有轻度隐窝结构紊乱，尽管存在这一点并不一定意味着是IBD，但因为改道性肠炎常存在于IBD的背景下，所以有时候精确解读相关组织学表现非常困难。实际工作中，改道手术及IBD对相关组织学改变的作用几乎无法分的那么清楚。了解相关活检标本来自改道的肠段，是做出准确诊断所必需。
4.12 放疗所致肠炎
放疗所致肠炎的发生几率会随着盆腔区域所接受放疗累积剂量的增加而逐渐升高，相关放疗主要是针对妇科的癌及前列腺癌。放疗累积剂量低于45Gy的时候，副作用较小；而累积剂量高于70Gy则可导致显著副作用。
放疗相关副作用可人为分为短期（急性，即发生于放疗开始的数周内）、长期（慢性）两种。放疗所致肠炎组织学上表现为下列情况的组合：凋亡、中性粒细胞为主的炎症、嗜酸性粒细胞为主的炎症。有作者认为后者更有特征性。隐窝凋萎也是一个常见表现。慢性放疗性肠炎可表现为显著的间质纤维化、血管异常，尤其黏膜下及更深的部位，黏膜则可出现结构紊乱。放疗也可导致上皮和纤维母细胞的非典型改变，细胞核拉长、深染，但核浆比仍保持较低的状态，且细胞核呈污浊表现；不过这种情况存在与肿瘤性病变混淆的可能。
图13. 放疗所致慢性肠炎。黏膜固有层中，上皮下有显著纤维化，不要与胶原性肠炎混淆。
4.13 移植物抗宿主病变
移植物抗宿主病变的组织学标志是隐窝上皮细胞凋亡增加。有骨髓移植、干细胞移植的患者中，要注意这一诊断的可能，而实体器官移植患者中相对少见。对于病变程度较轻的病例来说，会伴有散在的炎症，主要以单个核细胞为主；病变程度较重的病例中，凋亡更为显著，并伴凋亡性微脓肿的形成（即相邻有≥5个的凋亡小体）、上皮损伤（包括溃疡）、显著中性粒细胞浸润。急性移植物抗宿主病变可根据其组织学表现的严重程度分为1-4级，但实际组织学特征与临床表现之间并不是完美对应的，因此病变分级并非必需。
实际工作中，遇到凋亡为主组织学表现时除要考虑鉴别药物所致改变、感染性病原体所致外，还要考虑常见变异型免疫缺陷病（common variable immunodeficiency，CVID）、自身免疫性肠病，尤其无移植病史的情况下。IBD偶见导致显著凋亡。
4.14 慢性特发性IBD
明确的溃疡性结肠炎及Crohn病中特征性表现为隐窝结构紊乱、基底处浆细胞数量增多。常伴有不同程度的中性粒细胞为主炎症。Crohn病的时候，可能会有肉芽肿性炎症。比较明确的病例中，诊断可能相对容易。但IBD中还可能出现其他损伤表现，如伪膜形成、上皮内淋巴细胞数量增多、纤维化等，这些特征可表现为相互共存、或某种表现为主，因此相关诊断可能不是那么容易。此外，在病变早期可能并不会出现所有的“经典”组织学特点，此时临床表现及内镜下特征也并无提示价值。对于儿童患者及某些治疗过的患者来说，也是如此。类似情况下必须结合临床病史、既往内镜检查所见等进行综合分析。
全文完
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参考文献
Moore M, Feakins RM, Lauwers GY. Non-neoplastic colorectal disease biopsies: evaluation and differential diagnosis. J Clin Pathol. 2020;jclinpath-2020-206794.
doi:10.1136/jclinpath-2020-206794
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