[导读] 编译整理：强子
病理医师及内镜医师日常工作中的很大一部分内容，是非肿瘤性结直肠病变。这其中不仅有炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）等相对特异性病变，也有诸多IBD之外的其他病变类型，不同病种的发病率与地域有一定关系。不同病变类型的准确病理诊断，具有重要治疗及预后意义；而对于非亚专科病理医师来说，很多时候可能仅仅做出描述性诊断、或做出“黏膜慢性炎”的非特异性诊断。有鉴于此，英国Belfast健康和社会保障信托基金（Belfast Health and Social Care Trust）旗下病理专家Moore等人在《J Clin Pathol》杂志发表综述，对非肿瘤性结直肠病变活检标本的评估及鉴别诊断做了详尽阐述。为帮助大家更好的了解这一内容并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
一． 前言
本文旨在对“结肠炎”的组织病理特征进行综述，且主要针对IBD之外的炎症性病变进行阐述。具体呈现方面，则以活检标本中所见损伤的主要“模式”（pattern）为基础、结合内镜考虑、临床病史等，使得病理医师可以做出一个包括鉴别诊断涉及范围的报告，某些情况下也可能直接做出特异性诊断。如此说来，IBD也是必不可少的内容之一；因此本文也会涉及Crohn病、溃疡性结肠炎的相关内容，尤其这两种病变中不太常见的损伤模式；但IBD相关病理改变并非本文重点。
从学习、甚至实际工作的角度来说，对相关病变的认识均应遵循这样的规律：首先认识并寻找肠黏膜中的正常表现，以及某些情况下的变化（如图1所示）；其次在低倍镜下观察病变的异常之处，从结构和其他慢性损伤指标、其他特征等方面进行详细评估。
图1. 正常结肠黏膜；本例为右半结肠活检，黏膜内浆细胞自上皮至隐窝底部逐渐减少的趋势非常明显。
二． 结直肠非肿瘤性活检标本病理改变概述
图2. 结直肠非肿瘤性活检标本，根据组织学特征应考虑的诊断及鉴别诊断概述。
2.1 中性粒细胞为主的炎症
由图二可知，结直肠活检标本中出现中性粒细胞为主的炎症，多考虑感染性结肠炎、药物相关结肠炎；但要注意鉴别IBD、憩室性肠炎（diverticular colitis）、伪膜性肠炎、缺血性肠炎、改道性肠炎（diversion colitis）、放疗相关肠炎、移植物抗宿主病变。
中性粒细胞在受损上皮的保护方面有重要作用，结直肠上皮内存在两个或三个中性粒细胞的时候，也可能是肠道准备或类似因素所致；超出这一数值，则应仔细检查有无提示相关异常的其他特征。
中性粒细胞数量超出前述阈值，则提示有急性炎症或慢性病变基础上的“活动性”改变，具体如隐窝炎、隐窝脓肿形成、表面上皮内中性粒细胞数量增多。此时还应结合病变在内镜下的情况，比如病变范围（局灶性、节段性、弥漫性）、分布（取材为内镜下病灶处、还是内镜下病灶之间）。如考虑鉴别未经治疗的IBD时，慢性改变的分布非常关键，因为Crohn病倾向于在不同位置之间不规则分布。还有证据表明，Crohn病相对溃疡性结肠炎来说，前者的急性隐窝炎更多见为局灶性；而广泛隐窝脓肿形成更多见于溃疡性结肠炎。
无其他改变（一般是指局灶性活动性肠炎）的情况下，如有局灶、散在的中性粒细胞性隐窝炎和/或上皮损伤，则属于非特异性表现。多种情况下可见类似改变，如肠道准备、感染性肠炎（可能正在缓解中）、药物所致的肠道改变、缺血性肠炎、IBD等。
2.2 伪膜形成
由图二可知，伪膜形成的情况下首先考虑（艰难梭菌感染所致）伪膜性肠炎；但要注意鉴别感染性肠炎、缺血性肠炎、药物相关肠炎、胶原性肠炎、IBD、白塞氏病等。
有伪膜形成，对于肠道黏膜来说一定是异常情况，一定要注意寻找潜在病因。伪膜是指由细胞核碎屑、中性粒细胞、纤维素、隐窝上部渗出的黏液等形成被覆于黏膜上皮的线性、炎性表现。
2.3 上皮下胶原沉积
由图二可知，上皮下胶原沉积时，应首先考虑胶原性肠炎；但要注意鉴别淀粉样物沉积、淋巴细胞性肠炎、药物所致肠炎。
上皮下胶原，是指在上皮下由IV型胶原形成的一条规则的带状结构，正常情况下即可存在，但厚度不超过5μm。实际工作中，注意不要将细胞胞质的过度扩张解读为胶原成分。同时要注意，胶原带厚度的测定只能在定位良好的切片中判定。
上皮下胶原沉积，是指上皮下的胶原带增厚。上皮下胶原沉积的情况下，上皮下胶原束厚度一般超过10μm，甚至可厚达100μm。增厚的胶原成分包括了I型、III型、IV型、VI型胶原，而正常黏膜中的胶原成分仅为IV型胶原。可通过特殊染色来显示胶原层以辅助明确诊断。
2.4 上皮内淋巴细胞增多
如图二所示，上皮内淋巴细胞增多的情况下首先考虑淋巴细胞性肠炎，但要注意鉴别胶原性肠炎、药物相关肠炎、正在缓解中的感染性肠炎、IBD。
正常情况下的结直肠黏膜内就存在上皮内淋巴细胞（intraepithelial lymphocytes，IELs），但其数量低于5个/100个上皮细胞，右半结肠可能稍多一些。上皮内淋巴细胞增多，是指HE切片中评估，IEL的数量超过20个/100个上皮细胞，但要注意，不能将黏膜相关淋巴组织上方上皮内的淋巴细胞计数在内。IEL为CD3阳性T细胞，早已有研究指出，如用CD3免疫组化来做相关评判，则上皮内淋巴细胞增多的相关判断阈值要相应提高。该研究中，HE切片中诊断为正常（即IEL小于5非/100个上皮细胞）的病例中，免疫组化CD3辅助情况下有53%诊断为IEL数量增加；而这种情况下的IEL数量增加仅为轻度（5-9个/100个上皮细胞），仅有1例在CD3免疫组化中IEL数量超过20个/100个上皮细胞。
未完待续
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参考文献
Moore M, Feakins RM, Lauwers GY. Non-neoplastic colorectal disease biopsies: evaluation and differential diagnosis. J Clin Pathol. 2020;jclinpath-2020-206794.
doi:10.1136/jclinpath-2020-206794
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