[导读] 编译整理：强子
告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（一）
告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（二）
告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（三）
告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（四）
四． 具体病种详解
4.5 淋巴细胞性肠炎
淋巴细胞性肠炎的重要组织学表现为上皮内淋巴细胞数量增多，同时伴有表面上皮受损或退行性变、黏膜固有层炎症细胞数量增加。上皮下胶原可轻度增厚，但不会超过10微米。结构不能出现明显紊乱，基底处浆细胞可以增多。可有局灶中性粒细胞性隐窝炎和/或上皮内中性粒细胞浸润，偶见隐窝脓肿形成。
图8. 淋巴细胞性肠炎，活检标本可见上皮内淋巴细胞数量增多，黏膜固有层内炎症细胞数量增多。
淋巴细胞性肠炎也会有某些变异，如伴组织细胞性炎症、独特的局灶化（localisation）现象，后者即表面的上皮内淋巴细胞数量属于正常范围、但隐窝内上皮内淋巴细胞数量显著增加（即所谓的隐匿性（cryptal）淋巴细胞性肠炎）。
“不完全性”或“寡细胞性”淋巴细胞性肠炎是指结肠黏膜中的上皮内淋巴细胞数量小于20个/100个上皮细胞，目前文献中一般认为是非特异性表现，但也可能是缓解中的感染性肠炎。这种情况是否为一种独立病变类型还不确定，甚至有时候这样的组织学诊断可能会给临床处理制造困惑、而不是提供帮助。
关于胶原性肠炎和淋巴细胞性肠炎之间的相似性问题，专家之间也并无一致性意见。有人认为这可能是同一类病变，也有人认为二者完全不同。大部分病理专家认为，二者之间至少存在部分的重叠。
4.6 嗜酸细胞性肠炎
嗜酸细胞性肠炎可视为一种病变模式、而不是一个独特的病变类型；嗜酸细胞性肠炎需要考虑诸多鉴别诊断。对于儿童患者来说，结肠嗜酸性粒细胞为主的炎症最常见病因是特发性及过敏。一定要注意感染性病原体（特别是寄生虫）的可能，尤其对于免疫抑制患者更是如此。
许多药物也可与结肠嗜酸细胞为主的炎症有关，如抗癫痫药、抗精神病药、抗炎药，最近有报道称HIV感染时的恩曲他滨、替诺福韦治疗也会导致这种情况。嗜酸细胞为主的炎症其他继发性原因还有伴嗜酸性粒细胞增多的肉芽肿性多血管炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、IgG4相关病变等。
图9. 一例显著嗜酸性粒细胞浸润的结肠炎，嗜酸性粒细胞簇状分布，部分浸润上皮，并伴脱颗粒表现。
4.7 肉芽肿性肠炎
肉芽肿性肠炎也是一种描述性诊断，具体有诸多可能，比如有一种罕见的遗传性多系统病变-慢性肉芽肿性疾病（chronic granulomatous disease），表现为儿童因免疫缺陷而反复出现感染、且有生长迟缓，组织学特点为黏膜内嗜酸性粒细胞、巨噬细胞浸润并伴明显中性粒细胞形成的脓肿。此外还有许多其他原因可导致肉芽肿性炎症，如感染（结核分枝杆菌、耶尔森菌）、系统性病变（如结节病、血管炎）。一般说来，结节病的肉芽肿多为圆形、界清、非坏死性，且周边并无淋巴细胞簇，而血管炎及感染所致肉芽肿多为境界不清、坏死性病变；但大部分肉芽肿性病变仅凭形态学无法做出明确诊断。药物有时也可导致肉芽肿，但考虑药物所致时一定要排除其他病原学因素可能。
图10. 肉芽肿性肠炎一例，特点为组织细胞及巨细胞聚集、伴干酪样坏死，本例患者证实为结核分枝杆菌感染。
结肠中有典型肉芽肿形成的病变不要忘记Crohn病，且这种情况更多见于较年轻患者。憩室病变及某些情况下的寄生虫感染也可导致透壁性慢性炎症、伴显著肉芽肿形成，临床及组织学可类似Crohn病，一定要注意鉴别。
4.8 伪膜性肠炎
艰难梭菌感染是伪膜性肠炎的典型病因，该病最常见于住院患者、或长期卧床患者，是由于长期应用抗生素所致，尤其克林霉素、头孢菌素、喹诺酮类。病变早期，伪膜可能并未完全形成，黏膜可能呈缺血样改变或仅为中性粒细胞为主的炎症。
图11. 艰难梭菌感染所致伪膜性肠炎一例，该例活检标本可见核碎屑、中性粒细胞、纤维素、隐窝破裂后渗出的黏液构成的炎性伪膜。
伪膜形成也有其他原因，如胶原性肠炎、IBD、缺血性肠炎、其他病原体感染、药物及白塞氏病。
4.9 缺血性肠炎
缺血性肠炎病因繁多，血栓栓塞性及非血栓栓塞性均可，后者如血管炎、血管痉挛、低血容量。不过，不同病因的缺血性肠炎组织学表现却并无特异性，且患者可能同时存在其他疾病，因此明确病因诊断有时候很困难。
缺血性肠炎可分为急性、慢性两种情况，前者为突发的严重缺血性损伤，有的可逆、有的不可逆；后者为反复发作的缺血-再灌注损伤，最常见于逐渐进展的动脉粥样硬化性病变。根据发病机制及受累血管口径的不同，损伤的深度也会有变化，自黏膜面、直至透壁性不等，损伤的程度也会有相应不同。缺血的早期，黏膜糜烂、水肿、出血并有黏液减少，逐步进展为表浅溃疡及“凋萎状”隐窝的形成，后者特点为隐窝深部衬覆上皮呈退行性变、数量减少表现。炎症程度不等，突发病变、血管完全闭塞的情况下，可能会有全层的坏死但炎症表现并不显著。富于中性粒细胞的炎症则代表有再灌注损伤，可能会有伪膜形成。急性发作后，可能会有透明样物沉积及纤维化。部分病例中，黏膜下显著纤维化和/或水肿，内镜下有肿物形成的表现，并可能因此而考虑恶性肿瘤。
图12. 缺血性肠炎，本例活检标本中，黏膜显著糜烂、水肿并有出血，腺体黏液减少，并有“凋萎状”隐窝的形成，提示有急性损伤存在。
慢性缺血性肠炎时，除有急性缺血性肠炎所见的改变外，还可能会出现诸如结构紊乱、基底处浆细胞数量增多等特点，此时可能会考虑到IBD可能。缺血性肠炎还应注意鉴别伪膜性肠炎、放疗所致肠炎、孤立性直肠溃疡综合征、医源性损伤（如非甾体类抗炎药等）、某些特殊感染性肠炎等。
未完待续
点击下载原文文献
参考文献
Moore M, Feakins RM, Lauwers GY. Non-neoplastic colorectal disease biopsies: evaluation and differential diagnosis. J Clin Pathol. 2020;jclinpath-2020-206794.
doi:10.1136/jclinpath-2020-206794
在线投稿
共0条评论