告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（三）

强子华夏病理 2020-09-09 566 评论

[导读] 编译整理：强子

三． “模式”基础上的鉴别诊断思路详解

对于轻度、非特异性黏膜异常的病例，明智的做法是把相关操作认为是这类异常的病因。肠道准备、后续内镜操作，都是有创性的，都可能导致黏膜损伤；相关表现有：上皮内偶见中性粒细胞（尤其沿表面上皮处）、黏液耗竭、黏膜固有层内淤点性出血及水肿、隐窝凋亡增多、假脂肪瘤病样（pseudolipomatosis）表现等。

考虑到正常黏膜变异以及个体因素，本文原作者提出了相关病例诊断的实用分析策略，详见图3、图4。需要注意的是，相关方案并非包罗万象的，只不过是列出存在某些特征的情况下、最可能的诊断；具体到实际工作来说，可以说没有两个完全相同的病例，必须牢记结合相关临床及内镜表现、综合分析。

告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（三）图3. 以非中性粒细胞性炎症、IBD、炎症性肠病为特点的诊断流程图。

图3详解：

1. 以中性粒细胞为主的炎症情况下，请参考图4；

2. 淋巴细胞为主的炎症情况下，如为上皮内淋巴细胞增多、且上皮下胶原增厚，则考虑淋巴细胞性肠炎、胶原性肠炎、药物相关肠炎；如为上皮内淋巴细胞增多、但无上皮下胶原增厚，则考虑感染性肠炎、IBD；

3. 淋巴细胞为主的炎症情况下，如无上皮内淋巴细胞增多、但有腺体结构紊乱/基底处浆细胞增多，则考虑IBD、憩室性肠炎；如无上皮内淋巴细胞增多、也无腺体结构紊乱/基底处浆细胞增多，则考虑药物相关肠炎、感染性肠炎；

4. 非淋巴细胞为主的炎症情况下，如为肉芽肿性炎症，则考虑结节病及其他系统性病变，或IBD；如并非肉芽肿性炎症而是嗜酸性粒细胞为主的炎症，则考虑感染性肠炎、药物相关肠炎、过敏、原发的嗜酸细胞性肠炎、血管炎、放疗所致肠炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、IgG4相关病变、IBD等；如并非肉芽肿性炎症、也并非嗜酸性粒细胞为主的炎症，则考虑肥大细胞病变；

5. 如炎症并不明显，而以结构紊乱、基底处浆细胞数量增多为特点，则考虑静息状态的IBD；如炎症并不明显、也无结构紊乱、基底处浆细胞数量增多，则要注意是否为肿瘤性病变，或注意观察是否有淀粉样物沉积、存在感染性病原体（但并无宿主反应）、胆固醇裂隙或异物等。

告别黏膜慢性炎-结直肠非肿瘤性活检标本诊断要点（三）图4. 以中性粒细胞性炎症为特点的诊断流程图。

图4详解：

1. 无明显炎症，但有结构紊乱、基底处浆细胞数量增多的情况下，考虑静息期的IBD；无明显炎症，也无结构紊乱和基底处浆细胞数量增多的情况下，则要注意是否为肿瘤性病变，或注意观察是否有淀粉样物沉积、存在感染性病原体（但并无宿主反应）、胆固醇裂隙或异物等；

2. 中性粒细胞为主的炎症情况下，如有结构紊乱、基底处浆细胞数量增多，查见肉芽肿性炎症的情况下需考虑IBD、感染性肠炎；如有结构紊乱、基底处浆细胞数量增多，未查见肉芽肿性炎症的情况下需结合凋亡情况判断：如有凋亡，考虑放疗所致肠炎、IBD、感染性肠炎，如无凋亡，考虑IBD、憩室性肠炎、改道性肠炎、缺血性肠炎；

3. 中性粒细胞为主的炎症情况下，如无结构紊乱、基底处浆细胞数量增多，查见肉芽肿性炎症的情况下需考虑感染性肠炎、药物相关肠炎、血管炎、IBD；如无结构紊乱、基底处浆细胞数量增多，也未查见肉芽肿性炎症的情况下，需结合伪膜、凋亡、纤维化的情况逐步考虑：如有伪膜形成，需考虑艰难梭菌性肠炎、感染性肠炎、移植物抗宿主病变、放疗所致肠炎；如有凋亡，应考虑药物相关肠炎、感染性肠炎、移植物抗宿主病变、放疗所致肠炎；如有纤维化，需考虑缺血性肠炎、放疗所致肠炎、改道性肠炎、药物相关肠炎；无伪膜、无凋亡、无纤维化的情况下，则需考虑药物相关肠炎、感染性肠炎、憩室性肠炎、IBD。

未完待续

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参考文献

Moore M, Feakins RM, Lauwers GY. Non-neoplastic colorectal disease biopsies: evaluation and differential diagnosis. J Clin Pathol. 2020;jclinpath-2020-206794.

doi:10.1136/jclinpath-2020-206794