[导读] 编译整理：强子
结直肠锯齿状息肉（一）
结直肠锯齿状息肉（二）
结直肠锯齿状息肉（四）
结直肠锯齿状息肉（五）
结直肠锯齿状息肉（六）
二．锯齿状息肉的病理特征
3.伴异型增生的无蒂锯齿状息肉
伴异型增生的无蒂锯齿状息肉是锯齿状息肉中最具进展性的亚型，临床意义也最显著。无蒂锯齿状息肉进展为恶性病变，其中最关键的一步即出现异型增生。好在这种病变并不多见，约占所有无蒂锯齿状息肉的2%至5%，占所有结直肠息肉的0.5%以下。最近的大规模研究表明，无蒂锯齿状息肉进展为伴异型性病变的间隔时间平均为17年。不过，伴异型增生的无蒂锯齿状息肉患者与伴癌的无蒂锯齿状息肉患者平均年龄并无差异，说明出现异型增生后的进展可能很迅速。以往常将伴异型增生的无蒂锯齿状息肉报告为伴锯齿状成分及管状腺瘤成分的混合性息肉，但目前已经知道，这两种成分均有相同的BRAF V600E突变，因此是同一病变的不同时期，且分子遗传学异常不同于经典型腺瘤。
与无蒂锯齿状息肉一样，伴异型增生者更多见于近端结肠（盲肠、升结肠），女性多见。对无蒂锯齿状息肉而言，患者年龄增加、病变越大，则伴异型增生的可能性越大：无蒂锯齿状息肉＞20mm，则伴异型增生的可能性高达32%；但也可发生于较小的病变，甚至＜5mm而伴有异型增生者也有报道。有纳入266例的研究称，伴异型增生的病变大小中位数为12mm，其中40%的病变＜10mm。
内镜下，有些伴异型增生的无蒂锯齿状息肉会表现为突起，可类似经典型腺瘤，还有些则表现为扁平或凹陷型病变。组织学上则需有无蒂锯齿状息肉向隐窝结构复杂程度增加、伴多种细胞学异型性表现区域的突然转变。如仅有异型增生的碎片、而没有无异型增生的无蒂锯齿状息肉，此时诊断需慎重，因为可能仅仅是经典型腺瘤。MLH1免疫组化有助于鉴别。第四版世界卫生组织消化系统肿瘤分类中提出有两种异型增生，其一为腺瘤样/肠型，大致类似经典型腺瘤中的异型增生；另一种为锯齿状，细胞为立方状，胞质嗜酸性，细胞核空泡状、核仁明显。最近也有其他类型异型增生的报道，使得这一问题更加复杂了。
图6. 伴异型增生的无蒂锯齿状息肉内镜下表现：左图示背景稍隆起的病变中出现了一处显著外生性病变；右图示更加弥漫性的突起状息肉。
有作者提出伴异型增生的无蒂锯齿状息肉形态学可分为四种，即锯齿状、腺瘤样、微小偏离型、无法归为前述三种类型的非特殊类型。其中，非特殊类型者最为常见，第四版世界卫生组织消化系统肿瘤分类中的腺瘤样异型增生可能均属非特殊类型；组织上具有多种形式的结构异常及细胞学异常、明确具有异型性，但并不能清晰的归为前述三种特殊类型。真正的腺瘤样亚型时，一般异型性遍及黏膜全层，而非特殊类型者则在同一息肉中具有多种表现、且并无经典型腺瘤中的嗜碱性表现。这类病变大部分为MLH1缺陷型。
图7. 伴异型增生的无蒂锯齿状息肉形态学表现-非特殊类型的异型增生。
图8. 伴异型增生的无蒂锯齿状息肉形态学表现-腺瘤样异型增生。
锯齿状异型增生的定义与第四版世界卫生组织消化道肿瘤分类中一致，形态学上表现为腺体致密排列，其细胞核大、核仁显著、胞质嗜酸性；其异型增生遍及黏膜全层，常见核分裂且可见非典型核分裂。大部分病例中MLH1阳性。
图9. 伴异型增生的无蒂锯齿状息肉形态学表现-锯齿状异型增生。
微小偏离型异型增生虽有结构和细胞学上的异型性改变，但表现轻微。女性＞60岁、有进展期锯齿状息肉或散发性MLH1缺失型结直肠癌，则诊断为微小偏离型异型增生的几率增加。由于这一异型增生的形态学表现轻微，因此本文作者提出这种情况下MLH1染色缺失是诊断所必需：这种异型增生中，多个相邻隐窝全层均有MLH1的缺失，而这些隐窝在HE切片中也有一定程度的异常。
图10. 伴异型增生的无蒂锯齿状息肉形态学表现-微小偏离型异型增生。
需要注意的是，实际工作中可能无法完全区分出上述四种类型；当然，认识到这类病变具有异质性、甚至同一息肉中可出现多种异型表现才是最关键的。不同形态的异型增生其MLH1表达有所不同。组织学为普通锯齿状隐窝的病例中，偶有基底部MLH1表达的缺失，不要认为是伴异型增生的无蒂锯齿状息肉。
表2. 无蒂锯齿状息肉中异型增生的形态学分类
图11. 腺瘤样异型增生的无蒂锯齿状息肉，其MLH1为阳性。
图12. 微小偏离型异型增生的无蒂锯齿状息肉，其隐窝结构稍复杂，细胞学异型性轻微，MLH1表达缺失。
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参考文献
Pai RK,Bettington M,Srivastava A.An update on the morphology and molecular pathology of serrated colorectal polyps and associated carcinomas[J].Modern pathology,2019.
DOI:10.1038/s41379-019-0280-2
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