[导读] 编译整理：强子
结直肠锯齿状息肉（一）
结直肠锯齿状息肉（三）
结直肠锯齿状息肉（四）
结直肠锯齿状息肉（五）
结直肠锯齿状息肉（六）
二． 锯齿状息肉的病理特征
1. 增生性息肉
微泡型增生性息肉（microvesicular hyperplastic polyp）主要发生于远端大肠。内镜下为小息肉或极小的（diminutive）息肉，属于Kudo等提出的pit分型方案中星芒状（stellate）分型。组织学上，上皮呈锯齿状，隐窝呈漏斗状、分布均匀。增生区局限于隐窝基底部，这一区域核分裂增加。隐窝的细胞有数量不一的杯状细胞，部分细胞中有大量位于胞质顶端、细腻的胞质内空泡，其内为微泡状黏液。大部分病例以这种微泡型细胞为主。表面上皮的细胞核小，圆形至卵圆形，位于基底。锯齿状改变局限于隐窝上2/3，隐窝底部无锯齿状改变或结构异常。横切时候，微泡型增生性息肉中锯齿状隐窝呈均一的星芒状表现；因此这一病变的诊断必须是在定位良好的切片中才可做出。
图1. 微泡型增生性息肉，锯齿状结构仅限于隐窝上2/3，其中的细胞一般为具有大量微泡状黏液的细胞，混有杯状细胞。
杯状细胞型增生性息肉（goblet cell hyperplastic polyp）由于体积较小，因此常被临床漏诊；而其形态学表现极轻微，病理医师也很容易将其误判为表面增生性改变（surface hyperplastic change）。病变表面及隐窝中的细胞主要为杯状细胞，细胞核小而均一，位于基底部。这类病变中的隐窝比正常黏膜要高、宽，偶有分枝或扭曲，不要误判为无蒂锯齿状息肉。横切面呈圆形。
图2. 杯状细胞型增生性息肉，其特点为表浅处呈轻微锯齿状；细胞大部分为杯状细胞。
2. 无蒂锯齿状息肉
内镜下可能很难识别出无蒂锯齿状息肉，但提高意识、并加做特殊染色可能会提高检出率。内镜下表现为境界不清、无蒂、淡染病变，边界不规则，表面呈云朵样。由于表面常覆有黏液，周边常有一圈气泡或粪便碎屑。大部分病例属于Kudo等提出的pit分型方案中II型，即星芒状（stellate）；按照巴黎分类则主要为0-IIa（表浅凸起型病变）；按照国际结直肠内镜分类（International Colorectal Endoscopic classification）则属于1型。
图3. 无蒂锯齿状息肉内镜下特征性表现，本例位于黏膜皱襞表面，巴黎分类为0-IIa；右图示该例内镜下切除后的组织学表现。
无蒂锯齿状息肉具有一系列异常组织学表现，大多源自中心的异常增生。与前述微泡型增生性息肉不同，无蒂锯齿状息肉在隐窝基底、以及隐窝腔会散在局灶增生。上皮细胞沿着这些增生灶向管腔及基底播散开来，这与正常隐窝、增生性息肉中上皮细胞在腺腔内有序排列不同。这种有序排列特征的丢失，进而导致了无蒂锯齿状息肉的组织学表现至少出现如下特征之一：不对称扩张、隐窝沿黏膜肌层方向水平生长、锯齿状结构显著并深达扩张的隐窝基底处。不过，无蒂锯齿状腺瘤中大部分隐窝并无如此典型的结构异常；目前认为有一个明确的无蒂锯齿状息肉样的隐窝即可诊断。也有人认为无明显结构异常的隐窝底部对称性扩张不足以诊断为无蒂锯齿状息肉，因为这种情况可见于某些杯状细胞型增生性息肉、伴脱垂改变的其他息肉。
图4. 无蒂锯齿状息肉的典型形态学表现，隐窝不对称增生，因此深部也呈锯齿状、与黏膜肌平行生长，隐窝基底部呈不对称的扩张。
结构异常的评估最好在低倍镜下进行，具体如隐窝沿黏膜肌的方向呈L型或倒T型生长，或隐窝沿基底处呈显著不对称的扩张。与增生性息肉相比，无蒂锯齿状息肉中可出现锯齿状结构的相互堆积，隐窝之间可出现间距不规则的锯齿状上皮簇，锯齿状结构在基底处也很显著。高倍镜下细胞形态温和。常见杯状细胞及前述微泡状黏液，含黏液的细胞数量会多于肠道上皮。一般常见一定程度的神经内分泌细胞增生。也曾有固有层间质增生的少见病例报道，形态学及免疫组化中这些间质细胞类似神经束膜细胞（perineurial cell），很可能是锯齿状上皮所致的反应性增生。
图5. 左图示锯齿状隐窝疝入黏膜下的无蒂锯齿状息肉；右图示伴神经束膜样间质细胞增生的无蒂锯齿状息肉。
无蒂锯齿状息肉的诊断一般无需免疫组化，除非出于研究目的。Ki-67可显示基底处显著增生（类似增生性息肉），但隐窝侧壁也会有不规则增生灶（对应前述异常增生灶）。最近有研究认为Annexin A10是无蒂锯齿状息肉的标记物，相比微泡型增生性息肉来说，无蒂锯齿状息肉中阳性比例更高，但对于模棱两可的病变中其解读却并不可靠，从而限制了其广泛应用。分子异常方面的标志物未见异常，如无MLH1表达的缺失、p53无过表达或完全缺失、p16无过表达或完全缺失。
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参考文献
Pai RK,Bettington M,Srivastava A.An update on the morphology and molecular pathology of serrated colorectal polyps and associated carcinomas[J].Modern pathology,2019.
DOI:10.1038/s41379-019-0280-2
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