Xp11.2易位/TFE-3基因融合相关性肾癌（renal cell carcinoma associated with Xpl1.2 translocation/TFE3 gene fusions，简称Xpl1RCC)在2016最新版泌尿系统肿瘤病理学和遗传学中，与ｔ（６；１１）肾癌一起归入ＭｉＴ家族易位性肾细胞癌，是一种罕见的肾癌的特殊亚型。1986年首先被报道以来，该肿瘤的相关报道多为个案报道或小宗病例分析。由于较低的发病率和较高的误诊率，导致目前对该肿瘤的认识不足，笔者曾在临床外检工作中碰到一例，结合临床特征及病理形态学特点和免疫组化结果，参阅相关参考文献，现汇报如下。

1.临床资料和方法

1.1 临床资料 患者，女，28岁，主诉查体发现右肾占位2周；患者缘于2周前因纳差不适，就诊于海伦市中医院，腹部超声发现右肾占位性病变，为进一步诊治而就诊于哈尔滨医科大学第一附属医院，增强CT提示右肾下极5cm大小肿物，内密度混杂，外似有包膜，增强提示部分强化表现。为进一步检查及治疗来我院，门诊以“右肾占位”收入院；于2017年8月14日全麻下行后腹腔镜下右肾切除术，标本送检我科。

1.2 方法 切除标本经10%中性福尔马林固定24 h以上，常规脱水，石蜡包埋，3μm厚切片，行常规HE染色和免疫组化EnVision法染色，镜下观察。所用抗体均购自北京中杉金桥生物技术公司。

2.结果

2.1 大体：送检切除的肾脏根治标本，肾脏大小9.5*5.5*4cm，于肾下极可见一灰白色肿物，肿物大小4*3.5*3cm，切面灰白色，实性，质中，与周边界尚清。

2.2 镜下  肿瘤性透明细胞构成的乳头状结构, 部分呈巢团状或腺泡状结构，肿瘤细胞小至中等大小，细胞界不清，胞质丰富，细胞核圆形，核仁不明显；局部间质可见沙砾体。

2.3 免疫组化结果 肿瘤细胞CD10、RCC、Cytokeratin、TFE3、P504阳性表达；肿瘤细胞CD117、CK7、Vimentin和S-100阴性表达；Ki-67增殖指数＜2%。

诊断结果：肾透明细胞癌，ISUP分级Ⅱ级，大小4*3.5*3cm，免疫组化表型支持为Xpll.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌。患者术后未作放化疗，至今随诊20个月，状态尚好。

图1 肿瘤细胞呈乳头状，100倍；图2 肿瘤细胞呈小梁状，间质可见沙砾体，100倍；图3 肿瘤细胞小至中等大小，细胞界不清，胞质丰富，细胞核圆形，核仁不明显，200倍；图4 肿瘤细胞CK阳性，EnVision法；图5 肿瘤细胞CK7阴性，EnVision法；图6 肿瘤细胞CD117阴性，EnVision法；图7 肿瘤细胞P504S阳性，EnVision法；图8肿瘤细胞TTF3弥漫强阳性，EnVision法；图9 肿瘤细胞Ki-67增殖指数＜2%，EnVision法；

3.讨论

3.1 临床特点 de Jong等人1986年率先报道了１例２岁儿童的Xpl1RCC， Weterman等人发现该肿瘤的基因TFE3。 2004年WHO作为一种新的肾细胞癌亚型增加到肾癌病理组织学分类中，该肿瘤多发于儿童和青少年, 文献报道该肿瘤发病率在儿童患者中约40％，占成年人肾癌的1.6-4%；女性多见，男女比约1∶4。临床上主要以血尿、腰部疼痛、腹部包块三联征为首发表现，也有因体检偶然发现或发现转移病灶。该肿瘤远处转移的部位主要包括肝、肺、骨、脑，也有转移至胎盘的罕见报道。

3.2 诊断  Xpl1RCC的诊断证据主要来源于组织形态学、免疫组化、分子生物学三个方面。组织学形态，该肿瘤大体形态与普通肾细胞癌类似，肿瘤界限相对清楚，假包膜常见，剖面多呈棕黄色，部分区域可见出血、坏死、钙化或囊性变。光镜下该肿瘤具有特征性的组织学形态，肿瘤细胞主要有实性片状、乳头状、假乳头状和腺泡状４种排列方式，肿瘤细胞小至中等大小，细胞界不清，胞质丰富，透亮或嗜酸性，细胞核圆形，大小一致，核仁不明显；局部可见沙砾体、含铁血黄素及胆固醇结晶沉着。

该肿瘤免疫组化的特点是较少表达cytokeratin、Vimentin、 EMA、CK7等上皮标记物，而多数表达P504S、CD10，由于该肿瘤形成了新的TFE3融合基因从而导致TFE3 蛋白特异性的高表达，使得TFE3蛋白免疫组化的特异性及敏感性分别达到99.6%和97.5%，所以TFE3免疫组化强阳性表达是诊断Xpl1RCC的重要依据。另外近期有研究提出组织蛋白酶-K（Cathepsin K）是一种新免疫组化指标，其在60%的Xpl1RCC中特异性表达，联合TFE3可有效提高诊断的准确性，而更为准确的诊断方法是FISH基因分析或RT-PCR 检测。

3.3 鉴别诊断 ①透明细胞性肾细胞癌:成年人好发,形态学以薄壁血管网和透明细胞为特点，缺乏乳头状结构,沙砾体罕见，免疫组化CD10、Vimentin 和EMA阳性，而TFE-3阴性。②乳头状肾细胞癌:无论是经典Ⅰ型或Ⅱ型,还是文献中报道的嗜酸细胞型，均多发生在成年患者,形态学以乳头状结构为主,透明细胞区域少见,通常可见大量的泡沫样组织细胞。免疫组织化学CK7阳性，而TFE-3阴性。③伴色素分化的Xpll易位肾癌：肿瘤组织呈片状及巢状，伴坏死，核仁明显，富含色素。该肿瘤上皮标记、S-100和PAX-8阴性，而TFE3、HMB-45和melan A阳性，其特征与软组织TFE3重排的上皮样血管周细胞肿瘤(Xpll易位性PEComa)有重叠。PSF-TFE3融合基因提示它们应属于同一类肿瘤。④肾集合管癌：侵袭性恶性肿瘤，病变累及肾髓质，有明显的小管样形态及高级别细胞学特征，CKl9、CKH和CK7等阳性。⑤透明细胞乳头状肾细胞癌：好发于老年人，有乳头状和腺管状结构，细胞为立方或低柱状，界限清楚，可见特征性的核下空泡，类似分泌期的子宫内膜，无沙砾体形成，有平滑肌间质，核分级WHO/ISUP 1 级，免疫组织化CA9、CK7 阳性，TFE3和CD10 阴性。⑥腺泡状软组织肉瘤：具有巢状结构，胞质嗜酸性，且免疫组织化学TFE3弥漫强阳，但不表达肾源性标志物CD10和PAX8等，且基因融合类型不同。此外，该肿瘤具有形态学上的多形性，还应与低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤、肾脏肉瘤样癌、高级别尿路上皮癌累及肾脏等鉴别。

3.4 分子基因学 该肿瘤基因组具有Xpll.2位点的易位，形成TFE3融合基因，导致TFE3蛋白的过表达，使MET酪氨酸激酶受体上调，从而激活下游信号通路，导致细胞增值，促进肿瘤形成。WHO(2016)肾脏肿瘤分类中将t(6，11)肾癌和XpllRCC一起归入MiT家族易位性肾细胞癌中。目前已知的基因融合类型至少有 8种，但明确位点的只有 5 种，分别是（t X；1）（p11.2；q21）导致的PRCC-TFE3融合基因、t（X；17）（p11.2；q25）导致的ASPL-TFE3融合基因、t（X；17（p11.2；q23导致的 CLTC-TFE3 融合基因、t（X； 1）（p11.2；p34）导致的PSF-TFE3融合基因以及 inv（X）（p11； q12）导致的 NonO-TFE3融合基因，这些融合基因最终表达TFE3融合蛋白。不同易位类型的组织学形态存在细微差别。本病例因形态学和免疫组化支持诊断，再加上技术条件，故未能作分子检测分型。

3.5 临床治疗及预后 由于Xpl1RCC发病率低，其治疗方法未形成指南性建议。手术完全切除肿瘤是唯一有可能获得良好预后的方式，根治性肾脏切除术是首选的手术方式，但对特殊患者也有行射频辅助肾肿瘤剜除术。由于该肿瘤侵袭性较高，部分患者在诊断时就已发生淋巴结或者远处转移，手术往往无法完全阻断肿瘤进程，需要术后辅助治疗以延长患者生存期。预后较肾透明细胞癌和乳头状肾细胞癌差，主要影响因素除了与病理分型、肿瘤分级分期、是否有远处转移等有关，还与患者年龄及不同融合基因类型有关。

总之Xpl1RCC是一种新分类的具有独特基因类型改变的肾癌的独立亚型，儿童和青少年患者多见，手术是主要治疗方式。虽然目前有更多的认识以及诊断和治疗方面的突破，还有待于更多的重视及深入研究。