[导读] 编译整理：强子
结直肠锯齿状息肉（一）
结直肠锯齿状息肉（二）
结直肠锯齿状息肉（三）
结直肠锯齿状息肉（四）
结直肠锯齿状息肉（六）
三．锯齿状息肉鉴别诊断及争议
1. 无蒂锯齿状息肉 vs. 增生性息肉
无蒂锯齿状息肉主要应和微泡型增生性息肉鉴别，但不管是在普通病理医师、还是在亚专科病理医师，这一鉴别都存在很大问题。目前认为，只要有一个典型无蒂锯齿状息肉的隐窝，即可诊断为无蒂锯齿状息肉。当然，其组织学特征要足够明确、且无脱垂所致的隐窝结构改变。对于有疑惑病例，有时深切可以出现更加明确的特点。
从实际诊断来说，＞10mm的微泡型增生性息肉极为罕见，从后续随诊时间、确保完整切除的角度来说，也应考虑为进展期的锯齿状息肉。因此纠结的情况主要见于近端结肠、病变较小时。此外，杯状细胞型增生性息肉也常见于近端结肠。
图19. 增生性息肉与无蒂锯齿状息肉鉴别诊断中的问题：a示发生于近端结肠的微泡型增生性息肉，定位准确的情况下，没有无蒂锯齿状息肉的特征性隐窝；b示近端结肠的杯状细胞型增生性息肉，浅表部位具有锯齿状结构，上皮中富于杯状细胞；c示只有一个结构明确异常的隐窝，可诊断为无蒂锯齿状息肉的微小病变；d示伴黏膜脱垂改变的微泡型增生性息肉，黏膜脱垂所致的隐窝结构异常可能会类似无蒂锯齿状息肉。
目前有一种趋势，认为近端结肠的所有锯齿状息肉均诊断为无蒂锯齿状息肉；但这样会增加部分患者的内镜检查频率。对于组织学特征并不明确者，也应结合大小及部位。当然，本文作者认为：尽量不要做出对临床没什么帮助的模糊性诊断；同时也要意识到，临床对于这类病例基本上都是按照无蒂锯齿状息肉来处理。
2.锯齿状息肉中嗜酸性细胞的意义
锯齿状息肉诊断中最具争议的问题之一是多种慢性炎症中出现传统型锯齿状腺瘤型细胞的意义。其形态学表现类似正常小肠中的吸收细胞，因此有人称之为肠型化生；不过也有人认为锯齿状息肉中出现这种细胞代表的是锯齿状异型增生，因此应报告为伴传统型锯齿状腺瘤样异型增生、或伴低级别锯齿状异型增生的无蒂锯齿状息肉。本文作者认为，“锯齿状异型增生”应仅用于有“高级别”异型增生改变的情况，即细胞学特征与结肠锯齿状腺癌相似者。同时本文作者认为经典型锯齿状腺瘤样细胞学表现不要误判为锯齿状异型增生，如果无蒂锯齿状息肉中出现这样的细胞学表现，也不要误判为伴异型增生。这种情况下更倾向于是经典锯齿状腺瘤、还是进展期的无蒂锯齿状息肉，尚需更多研究。
大肠的炎性息肉和黏膜脱垂也常出现类似经典型锯齿状腺瘤的嗜酸性细胞，甚至会有一定程度的锯齿状结构。与经典型锯齿状腺瘤的鉴别在于是否有显著锯齿状结构、有无特征性细胞学表现，偶有鉴别困难者。当然，炎性病变固有膜内的炎症程度一般更重。
如前所述，其他方面均为典型无蒂锯齿状息肉的病变中可出现仅累及隐窝表浅处的局灶嗜酸性细胞改变，这很可能是一种反应性病变。扁平型经典型锯齿状腺瘤时，鉴别更为困难，但经典型锯齿状腺瘤样的细胞学特征遍及整个隐窝、直至隐窝底部，且具有经典型锯齿状腺瘤的其他组织学特征，如裂隙样锯齿状结构；不过这种情况下局灶隐窝异常很少出现。鉴别困难者可能诊断为未分类的锯齿状腺瘤更为合适。
图20. 类似经典型锯齿状腺瘤的病变，图a示炎性息肉，但局灶具有锯齿状形态、肠型化生；图b示无蒂锯齿状息肉中的肠型化生。
3.无蒂锯齿状息肉中异型性的分级
目前对整个胃肠道来说，异型性的分级均为2分类。但对于无蒂锯齿状息肉来说，并不建议进行2分类的异型性分级。一方面，这类病变中形态学变化多样，因此细胞学和结构特征用于分级可能并不可靠；另一方面，目前对这类病变中异型性分级的观察者一致性，尚无相关研究。更重要的是，分子生物学研究表明：组织学形态相当温和的区域可见MLH1缺失，而MLH1缺失意味着这样区域进展为浸润性癌的风险很高。因此，异型性分级可能与MLH1缺失之间的相关性并不好，异型性分级可能无法充分反应病变的恶性潜能。
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参考文献
Pai RK,Bettington M,Srivastava A.An update on the morphology and molecular pathology of serrated colorectal polyps and associated carcinomas[J].Modern pathology,2019.
DOI:10.1038/s41379-019-0280-2
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