[导读] 编译整理：强子
结直肠锯齿状息肉（一）
结直肠锯齿状息肉（二）
结直肠锯齿状息肉（三）
结直肠锯齿状息肉（五）
结直肠锯齿状息肉（六）
二．锯齿状息肉的病理特征
4. 传统型锯齿状腺瘤
第一例“锯齿状腺瘤”其实是1990年才有报道，其组织学特征有三点：细胞核形态温和、拉长，胞质嗜酸性；呈裂隙样的锯齿状；灶性隐窝异常（ectopic crypt foci）。其实这些特征对于传统型锯齿状腺瘤来说，并不具有特异性，也可出现于其他类型结肠息肉中。
传统型锯齿状腺瘤要比无蒂锯齿状息肉少见，约占所有结直肠息肉的2%，具体取决于诊断标准的掌握。由于进展期传统型锯齿状腺瘤可能类似经典型腺瘤，而扁平型传统型锯齿状腺瘤常报告为伴异型增生的无蒂锯齿状息肉，因此传统型锯齿状腺瘤的发生率可能有所低估。男性和女性发生率近似，患者年龄一般50-70岁。内镜下表现为远端结肠或直肠的较大突起性息肉，结构呈绒毛状，细胞形态均一，锯齿状结构呈裂隙状，可见灶性隐窝异常。病变中细胞胞质丰富、致密嗜酸性，细胞核形态温和，卵圆形，呈栅栏状排列，无核分裂。目前尚不清楚这样的细胞需达到多少才可诊断传统型锯齿状腺瘤。如果有其他两个特征，那么可能局灶出现这样的细胞学改变即可诊断。部分传统型锯齿状腺瘤具有典型的裂隙状锯齿，且至少局灶的异常隐窝会有显著杯状细胞。还有一个容易混淆的问题，即进展期传统型锯齿状腺瘤基础上叠加肠型异型增生、并完全取代原始的上皮时，可类似管状绒毛状腺瘤。
特征性锯齿结构、即裂隙样锯齿，可能是传统型锯齿状腺瘤中最典型的特征；裂隙样锯齿、加之典型细胞学特征，即可直接诊断传统型锯齿状腺瘤。
灶性隐窝异常是指类似正常隐窝基底处的簇状上皮细胞、与黏膜肌并不相连，沿着息肉中的绒毛状突起分布。如多发时，横切面可误判为表浅的异型增生。这一特点对于传统型锯齿状腺瘤并不特异，也可出现于伴绒毛状生长息肉、包括部分管状绒毛状息肉的小灶性增生带。此外，扁平型传统型锯齿状腺瘤可以没有灶性隐窝异常，因此这一特点并非传统型锯齿状腺瘤诊断的必需条件。
图13. 传统型锯齿状腺瘤中最典型的特征：左图示裂隙样锯齿结构，右图示灶性隐窝异常（箭头所示）；其中的柱状细胞胞质显著嗜酸性。
发生于近端结肠的扁平型传统型锯齿状腺瘤具有BRAF突变的可能性更高，远端结肠传统型锯齿状腺瘤则更常见KRAS突变。高达50%的传统型锯齿状腺瘤周围可见其他类型息肉，如近端结肠的扁平型传统型锯齿状腺瘤很可能查见微泡型增生性息肉或无蒂锯齿状息肉，而远端结肠较大的突起性病变周边可能会有扁平传统型锯齿状腺瘤的“肩区”，有时还会发现杯状细胞增生性息肉。最近有研究认为，类似较大突起传统型锯齿状腺瘤周边肩区的小息肉（<10mm）是传统型锯齿状腺瘤的早期病变。
图14. 左图示伴绒毛状生长的较大突起性传统型锯齿状腺瘤，右图示一个周边可见前驱病变的小的突起性传统型锯齿状腺瘤。
图15. 某些传统型锯齿状腺瘤可表现为扁平型，如本例。扁平型传统型锯齿状腺瘤常伴早期无蒂锯齿状息肉，且常位于右半结肠。
图16. 富于黏液的传统型锯齿状腺瘤。
尽管传统型锯齿状腺瘤是具有恶性潜能的息肉，但一般并无结肠中常见的细胞学异型性特征。如传统型锯齿状腺瘤发展到进展期病变时，可出现显著异型性；这种异型性具体可表现为经典型腺瘤中的异型性，也可表现为无蒂锯齿状息肉中的锯齿形异型增生。
图17. 伴表浅异型增生的传统型锯齿状腺瘤，本例为较大突起性传统型锯齿状腺瘤，局灶伴高级别异型增生。
5.未分类锯齿状腺瘤
这些年已明确，某些异型增生的锯齿状息肉并不能完美的归类为传统型锯齿状腺瘤、或伴异型增生的无蒂锯齿状腺瘤、经典型腺瘤；某些缺乏传统型锯齿状腺瘤细胞学特征的腺瘤也会出现锯齿状形态。这类息肉的分子遗传学特征介于传统型锯齿状腺瘤和经典型管状绒毛状腺瘤之间。还有些息肉主要由传统型锯齿状腺瘤构成、局灶特征提示管状绒毛状腺瘤。伴小灶嗜酸性细胞的无蒂锯齿状息肉也很难分类。类似上述情况，均可称之为“未分类锯齿状腺瘤”。当然，本文作者提醒大家，这一名称不能过度应用。
图18. 未分类锯齿状腺瘤，该例具有锯齿状结构、局灶隐窝异常，但缺乏经典型腺瘤的细胞学特征。
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参考文献
Pai RK,Bettington M,Srivastava A.An update on the morphology and molecular pathology of serrated colorectal polyps and associated carcinomas[J].Modern pathology,2019.
DOI:10.1038/s41379-019-0280-2
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