泌乳性腺瘤

泌乳性腺瘤又称局灶结节状泌乳性增生（localized nodular lactational hyperplasia），一般表现为哺乳女性触及无痛、界清的肿物或结节，患者因此而就诊。可能会表现为双侧及多发肿物。被覆皮肤可出现红斑或显著静脉扩张。罕见情况下表现为肿物快速增大、伴皮肤溃疡；如果出现梗死，则可有疼痛表现。超声中，泌乳性腺瘤一般表现为界清的等回声或低回声肿物，长轴平行于皮肤。肿物内可见强回声带。快速增大的病例中，梗死的腺瘤可出现内部回声不均、后方声影，罕见情况下会表现为边界不规则，从而造成诊断困难。文献中还有沿着乳线分布（如腋窝、胸壁、外阴）的异位乳腺组织发生泌乳性腺瘤的报道。

泌乳性腺瘤境界清楚，具体为腺泡细胞排列呈管状、小管状、腺泡样，且胞质细腻、空泡状或颗粒状、嗜酸性，细胞核圆形至卵圆形，深染，伴显著核仁。可见显著肌上皮层及管腔内嗜酸性分泌物。可有纤细结缔组织条带，将肿物分隔为分叶状。可有梗死，具体从轻微、到整个肿物受累均可，特征性表现为腺泡细胞仅残留鬼影轮廓。活检标本中的这一现象可类似坏死，因此会导致诊断困难，尤其是存在细胞核多形性的情况下，不过后者在泌乳性腺瘤中罕见。背景现在炎症细胞、巨噬细胞，可能会有钙化表现。

文献中有3例泌乳性腺瘤做了二代测序，未检出突变，这与管状腺瘤及纤维腺瘤不同，后者一般会有MED12的突变。泌乳性腺瘤还需鉴别伴分泌性改变的纤维腺瘤，后者一般为局灶性分泌改变，仍有伴致密结缔组织的纤维上皮性结构。泌乳性腺瘤和显著哺乳性化生的鉴别有时候也不是那么简单，且粗针穿刺活检中可能无法做出区分。这种情况下必须结合影像学所见，但要注意的是：增生性病变也可呈结节状而类似腺瘤。

图7.（左）因查见乳腺肿物而行粗针穿刺活检，可见泌乳性腺瘤；低倍镜下为界限清楚的腺体增生，间质成分极少；低倍镜下即可看出肿物的结节状结构；（右）哺乳期女性哺乳性化生的高倍镜，图示腺腔内衬细胞增大，呈靴钉状外观，胞质空泡化。腺腔内可见李泽冈样环状结构；泌乳性腺瘤中也可见类似的高倍镜下表现。

泌乳性腺瘤本身是良性病变，一般会自发消退。对于迅速增大、引发形体改变的较大肿物或因疼痛导致显著不适的病例来说，据报道使用催乳素抑制剂配合切除活检可有效缓解症状。文献中有浸润性乳腺癌合并泌乳性腺瘤的罕见病例报道，此时在腺瘤为主要成分的活检或切除标本中，需要密切结合临床-病理所见以避免误诊。

积乳囊肿

外科病理诊断工作中很少遇到积乳囊肿，因为一般通过药物保守治疗或外科引流处理而无需组织取样。临床一般表现为哺乳期女性的质软至质实、无触痛、单发肿物或肿胀。具体可持续至哺乳结束后数月内出现。除非有囊肿破裂且内容物外溢，否则一般不伴有压痛、皮温升高及红斑。也有副乳发生积乳囊肿的报道。罕见情况下，积乳囊肿也可表现为乳房成形术的并发症，而乳晕周切口、腺体下植入物、既往激素类避孕药使用史、妊娠史及近期哺乳史（<1年）等因素均显示弱相关。积乳囊肿还可发生于成年男性及婴幼儿男性的乳房，常见于药物性高催乳素血症、下丘脑-垂体轴功能异常、以及肝硬化与慢性肾病等内科疾病背景下。影像学表现取决于病灶内的水脂比例及形成时间。通常表现为圆形至卵圆形的无回声或低回声病灶，并可见脂液平面。随着病程迁延，慢性炎症反应可导致病灶内部回声增强及囊壁增厚。

积乳囊肿是乳腺导管阻塞形成的囊性结构，其大小不一。细针穿刺可作出诊断，也有治疗意义。对抽吸出的内容物可做实验室检查，黏液酸染色阳性可证实乳汁存在。抽吸出乳汁后，囊肿一般会缩小。活检标本中，积乳囊肿表现为衬覆扁平立方状至柱状上皮的囊腔，囊腔内有蛋白类物质。衬覆上皮可有胞质内分泌空泡、或大汗腺型化生。长期改变可导致囊壁纤维化、周围导管鳞状化生。破裂则导致黄色肉芽肿性反应，其特点为周围乳腺实质内有片状分布的、吞噬脂质的巨噬细胞。

结晶性积乳囊肿是一种罕见亚型，细针穿刺标本中可见成角的半透明双折光性晶体。这些晶体大小与形态多样，可呈扇状、菱形或多面体状，是浓缩的乳汁分泌物沉淀所致。需要注意的是，囊壁常常并无衬覆上皮，此时需要做排除性诊断。

积乳囊肿为良性病变，停止哺乳并抑制泌乳激素后可自发缓解。如前所述，为缓解症状并明确诊断，可进行诊断性与治疗性液体抽吸术。

妊娠相关的乳腺皮肤改变及癌

妊娠本身就会伴有皮肤改变以及此前确诊的病变出现恶化，后者具体如系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、天疱疮，这些都可能掩盖对炎性乳癌与乳头Paget病的考虑。这样的病例中，详尽临床检查并取活检有助于排除癌。

婴儿衔乳与哺乳过程常导致局部皮肤出现红斑、脱屑、结痂、增厚伴渗出、湿疹样改变，乳头可出现皲裂和出血。乳头Paget病也可出现上述症状，所以如果规范治疗未能有效缓解症状，则应警惕乳头Paget病的可能。这样的病例影像学检查为非特异性表现，如皮肤增厚、弥漫性的细腻钙化。

与前述问题类似，急性乳腺炎与炎性乳腺癌的鉴别历来是临床诊断难点，尤其后者不伴肿物形成时。若抗生素疗程完成后仍存在持续表现，如皮肤发红增厚、硬结、瘙痒及典型橘皮样改变，则需进行影像学检查与皮肤穿刺活检。

对于所有乳腺皮肤及乳头活检标本、尤其疑似Paget病者，都要仔细观察表皮层，寻找成簇或散在的非典型上皮细胞，即胞质丰富、透亮、核染色质空泡状且有显著核仁的细胞。免疫组化检测，这些细胞阳性表达CEA、EMA、CK7、CAM5.2，一般HER2为过表达。

一旦确诊为Paget病，则临床及影像学应详细检查以确定有无潜在的原发或浸润性癌。此外，对于临床考虑为乳腺炎的活检标本，必须仔细观察真皮内的淋巴间隙以及时诊断出炎性乳癌。

图8.（A）乳头Paget病，穿刺活检标本中，表皮层见成簇分布Paget细胞，胞质淡染，核染色质空泡状。（B）另一例患者乳腺粗针穿刺活检，真皮的淋巴管内可见高度异型的恶性上皮细胞，免疫组化AE1/AE3阳性（未示），GATA3阳性（插图所示），符合乳腺来源。

发生于妊娠及哺乳女性的乳腺其他恶性肿瘤

对于年轻的妊娠及泌乳女性来说（尤其初潮后很快妊娠者），乳腺肿物的鉴别诊断一定要想到良性幼年型病变的可能，如幼年型纤维腺瘤、幼年型乳头状瘤病。该组患者还要注意分泌性癌的可能。组织学上，分泌性癌表现为实性、微囊状、管状结构，由于存在多个内有分泌物的囊腔，因此类似泌乳改变。细胞核为低至中级别，增殖指数低。免疫组化方面，分泌性癌为三阴表型，且S100阳性。ETV6::NTRK3基因融合阳性，可证实诊断。

除了癌外，文献中报道过发生于妊娠及哺乳期女性的乳腺恶性肿瘤还有乳腺淋巴瘤（表现为哺乳期乳腺炎）、叶状肿瘤。

小结

妊娠期及哺乳期女性乳腺活检解读难度很大，因为同时存在的哺乳期乳腺炎、哺乳期生理性改变都会影响判断。妊娠及哺乳期患者的乳腺肿瘤谱系与非妊娠、非哺乳患者相似，但妊娠及哺乳相关乳腺癌似乎更多见为三阴表型。妊娠期及哺乳期乳腺癌的诊断对于整个诊疗团队都是重大挑战，多学科讨论有助于提供关键决策支持。

全文完

往期回顾：

读文献，学病理-妊娠及哺乳相关的乳腺病变（一）

读文献，学病理-妊娠及哺乳相关的乳腺病变（二）