[导读] 作者：病理小言
这例血管肉瘤发生在12岁女孩双侧卵巢，极罕见。以此为例，详解罕见疑难病例基于形态学、辅以免疫组化的诊断思路。
基于形态学模式的诊断思路
以下介绍一种“逐步逼近”的软组织肉瘤诊断思路。
首先在低倍镜下观察，这是正确诊断的最重要步骤。对于大多数软组织肿瘤，获知病变大小、深度、与上方皮肤与下方筋膜的关系、边界情况。对于罕见部位、罕见形态的特殊疑难病例，用一线抗体（CK、Vimentin、CD45、S100等）进行粗略分类，缩小鉴别诊断范围。
1、少见形态的恶性肿瘤，第一批免疫组化区分大类
l 癌：广谱CK，等
l 肉瘤：Vimentin，等
l 淋巴瘤：CD45，CD3，CD20，等
l 恶黑：S100，HMB45，等
2、真是软组织肉瘤吗？——排除假肉瘤（表1）
表1 假冒肉瘤的反应性病变
3、真是软组织肉瘤——进一步分类
排除反应性病变（假肉瘤）、确定真肉瘤后，继续观察低倍镜，注意结构模式、细胞形态和间质特征，把这些形态学特征归纳成不同的形态学模式，即鉴别诊断大类：（1）束状梭形细胞肿瘤，（2）黏液样病变，（3）上皮样肿瘤，（4）圆细胞肿瘤，（5）多形性肿瘤，（6）出血性和血管性病变，（7）黑色素细胞肿瘤。
注意，基于形态学模式的鉴别诊断大类中，也包含一些良性/交界性病变，不止是肉瘤。
（1）束状梭形细胞肿瘤
梭形细胞排列成长束状，这个大类包括多种肿瘤，如：成人型纤维肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、滑膜肉瘤等，详见表2。
表2 束状梭形细胞肿瘤
（2）黏液样病变
成人黏液样肿瘤的鉴别诊断包括黏液瘤、黏液性纤维肉瘤、黏液性脂肪肉瘤和骨外黏液性软骨肉瘤等，详见表3。综合血管模式、核异型程度和细胞排列方式，有助于区分。例如，复杂的血管系统是黏液性脂肪肉瘤（鸦爪状）和黏液性纤维肉瘤（宽弧状）的特征，而骨外黏液样软骨肉瘤或黏液瘤并非如此。
表3 黏液样软组织肿瘤
（3）上皮样肿瘤（表4）。最重要的是，先排除非肉瘤性上皮样肿瘤，如：转移性癌、黑色素瘤甚至大细胞淋巴瘤。然后借助免疫组化对真肉瘤性上皮样肿瘤（上皮样软组织肉瘤）进一步分型。
表4 上皮样软组织肿瘤
（4）圆细胞肿瘤（表5）。也要先排除非肉瘤性圆细胞肿瘤（如淋巴瘤、癌）。免疫组化和/或分子检测有助于鉴别。患者的年龄一般有助于缩小鉴别诊断范围：儿童病变包括神经母细胞瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、尤因肉瘤和罕见的促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤。
表5 圆细胞软组织肿瘤
（5）多形性肿瘤（表6）。
多形性肉瘤的鉴别诊断在很大程度上取决于肿瘤取样，以识别特异性分化区域，有时要结合免疫组化。未分化多形性肉瘤是最常见的多形性肉瘤，但在少数情况下不宜诊断，如实质器官中出现的肿瘤，除非已排除癌、黑色素瘤和淋巴瘤。
表 6多形性肉瘤
（6）出血性和血管性病变（表7）。尽管肉瘤通常高度血管化，但只有很少软组织病变表现为出血性肿块，包括许多非血管（即非内皮）肿瘤。相反，一些血管肿瘤（如肌肉内血管畸形）并没有出血性表现。在评估血管病变时，最好先辨认该病变主要位于血管内还是血管外（表8）。除了EHE，其他血管内病变几乎总是良性，后者主要包括组织性血栓/血肿，其次是偶尔的血管中心性血管肿瘤（表5.9）。血管外病变可能是良性或恶性的；倾向良性的特征包括边界非常清楚、小叶状排列的血管以及同时存在大血管（厚壁）和小血管。另一方面，血管肉瘤边缘不规则，缺乏小叶状血管排列，由裸露的内皮细胞随机分割组织平面。血管肉瘤通常发生在成人的浅表软组织或内脏。
表7 软组织出血性病变
表8血管内肿瘤和假瘤
表5.9 血管病变的评估
（7）黑色素细胞肿瘤。显示黑色素细胞分化的软组织肿瘤很少见，但对于区分原发性或转移性恶性黑色素瘤很重要（表5.10）。
表5.10 软组织的黑色素细胞肿瘤
低倍观察生长方式、细胞程度以及基质形成的数量和类型。生长方式变化多端，从成纤维细胞、肌纤维细胞和纤维组织细胞肿瘤中的束状、人字形或席纹状（车轮状、旋涡星云）模式到各种良性和恶性神经肿瘤中的丛状或内分泌模式、栅栏状和菊形团。滑膜肉瘤的特征是上皮细胞和梭形细胞组成的双相细胞模式。虽然并非所有的生长模式都能获得明确诊断，但有助于缩小鉴别诊断的范围。表5.11列出了一些最常见的生长方式与肿瘤类型。
表5.11 生长方式与肿瘤类型的关系
回到本例：血管肉瘤的诊断标准（WHO 5ed）
基本标准：血管形成或成片生长；内皮细胞复层化；核异型性、核分裂象增多、坏死；免疫组化表达CD31和ERG
回到本例：鉴别诊断
1、横纹肌肉瘤
本例肿瘤细胞确实有非常典型的肌样特征，因此切记，形态学符合某种特征未必真是如此，应该加做多个免疫组化标记物用以证实或排除。
2、腺泡状软组织肉瘤（ASPS）
仔细观察形态学，本例的腺泡状结构不同于ASPS。ASPS是由纤细的纤维间质分开的、非粘附性细胞组成的典型腺泡状结构。
总结：“逐步逼近”的软组织肉瘤诊断思路
1、观察形态学特征，确定良恶性
2、恶性：先排除假肉瘤
3、真肉瘤：进一步分类（鉴别诊断大类）
4、针对鉴别诊断大类中的每个病种，观察形态学，酌情加做免疫组化和/基因检测，查阅资料，得到诊断。
（完结）
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