男，73岁，检查发现右下肺结节2年余，无吸烟史。CT示右下肺叶胸膜下结节状软组织密度影，边界尚清，大小约2.8cm×1.8cm，密度尚均匀，以宽基底与胸膜相连，考虑右肺下叶肿物恶性病变可能性大，建议手术治疗。

01 大体检查

（右下肺叶）灰红色楔形肺组织一块，大小7cm×3.2cm×2.8cm，切开紧邻胸膜见一灰白色结节，大小3cm×2.5cm×1.5cm，切面灰白色，质地较韧，与周围组织界限尚清。

02 组织学检查

肿瘤细胞在肺实质内呈弥漫性生长。 可见肿瘤细胞排列成特征性的筛孔状、管状及小梁状结构。筛孔状结构区域可见大量囊性腔隙，内含嗜碱性物质。细胞形态大小相对一致，呈基底样，胞浆稀少，核深浅，异型性不明显，核分裂象罕见。间质为致密、玻璃样变的纤维结缔组织。高倍镜下未见明显核仁及核分裂象，未见肿瘤细胞明确浸润神经及脉管。

图1 低倍镜下可见肿瘤细胞呈嗜碱性排列呈筛孔状及小梁状

图2 可见明显囊性扩张的区域，部分囊性区域相互融合形成筛状结构

图3 间质为粉染的纤维结缔组织，可伴玻璃样变，肿瘤细胞分散在间质中，排列成大小形态各不相同的小梁状，条索样结构

图4 部分管腔内可见嗜酸性物质，左下角可见灰褐色碳末沉积伴出血

图5 可见肿瘤细胞形成大量筛样结构，似有黏液形成

图6 部分肿瘤细胞形成管腔样结构，内含嗜酸性物质

图7 高倍镜下可见部分细胞呈小的实性巢团样结构

图8 囊性结构中可见嗜碱性似黏液样物质

图9 腺样囊性癌的细胞实则有两层细胞构成，外层为肌上皮细胞，内层为导管细胞，往往在管状型中可见明显的双层结构

03 免疫组化

肿瘤细胞表达：EMA（+），TTF-1（少量+），P63（肌上皮细胞+），SMA（肌上皮细胞+），Calponin（肌上皮细胞部分+），CD117（c-kit）（+），CK5/6（+），S-100（少量+）。Ki-67增殖指数约为12%。

EMA（+）

TTF-1（少量+）

CK5/6（+）

S-100（少量+）

SMA（肌上皮+）

p63（肌上皮+）

β-catenin（+）

CD117（导管上皮+）

Calponin（部分+）

弹力纤维染色（+）侵犯胸膜

04 最终诊断

（右下肺叶）腺样囊性癌，未见明确神经、脉管侵犯，侵犯胸膜，切缘阴性

05 随访

患者术后一个月复查，复查超声右侧胸腔积液，予以胸腔穿刺抽液术，并予以抗肿瘤、对症支持等治疗。术后3个月复查，情况稳定，继续密切随访中。

小结

肺原发性腺样囊性癌（Adenoid Cystic Carcinoma, ACC）是一种罕见的唾液腺型肺部恶性肿瘤，约占所有肺部肿瘤的0.04%-0.2%。其起源于支气管黏膜下的腺体，故好发于主支气管、叶支气管等这些有黏膜下腺体的中央气道，与常见的肺腺癌、鳞癌明显不同。本例发生于肺周边胸膜下，实属罕见。其起源于细支气管黏膜下的腺体，提示肿瘤可沿支气管树一直蔓延到周边部位。发病年龄范围较广，但以40-60岁多见，无明确的性别倾向和吸烟关联。

病理学特征上，肺周边型ACC与中央型形态一致，但因其位置特殊，诊断时更易被误诊为其他常见的周围型肺癌或间皮瘤。 典型的筛孔状、管状结构，一致的基底样细胞，丰富的玻璃样变间质，以及高发的神经侵犯是其诊断要点。免疫组化显示双相分化（CK7+的导管细胞和P63/SMA+的肌上皮细胞） 和CD117（c-kit）的强阳性是强有力的诊断依据。MYB-NFIB基因融合是其特征性的分子遗传学改变，对于不典型病例或与小细胞肺癌、基底样鳞癌等鉴别时，FISH检测具有决定性价值。

鉴别诊断上，本例肿瘤位于肺周边，组织学上为基底样细胞呈筛状生长，需与以下疾病进行鉴别：

1. 基底样鳞状细胞癌： 形态上可与ACC的实体型混淆，也常呈分叶状浸润性生长。但前者细胞异型性更明显，核分裂象多见，无真正的导管分化及筛孔结构。免疫组化上，虽可表达P40和P63，但通常为肿瘤细胞弥漫阳性，且不表达肌上皮标志（SMA、Calponin），CD117通常为阴性或局灶弱阳性。最重要的是，其缺乏MYB-NFIB基因融合。

2. 小细胞肺癌： 肿瘤细胞小，呈蓝色细胞肿瘤形态。但小细胞肺癌细胞核染色深，核仁不明显，挤压假象常见，坏死和核分裂象极其活跃。免疫组化Syn、CgA、CD56阳性，且TTF-1在大多数病例中为阳性。Ki-67增殖指数通常极高（>50%），与ACC的低增殖指数形成鲜明对比。

3. 原发性肺黏液表皮样癌：同为支气管唾液腺型肿瘤，但由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成，缺乏ACC典型的筛孔状结构和基底膜样物质。免疫组化P40/P63主要在高分化表皮样细胞中表达，而非肌上皮模式，CD117通常阴性。分子遗传学上常存在MAML2基因重排，而非MYB重排。

临床行为与预后方面，肺ACC生长缓慢，但具有局部高侵袭性的特点。周围型ACC因位置隐匿，早期症状不明显，发现时往往体积较大且已侵犯胸膜等周边结构，可能导致分期更晚。胸膜侵犯是明确的预后因素，增加了治疗难度和复发风险。

治疗与展望，手术完整切除仍是治愈的基石。对于本例伴有胸膜侵犯的情况，术后辅助放疗是标准策略，旨在杀灭残留的微小病灶，显著降低局部复发率。对于晚期患者，化疗效果有限。针对MYB 通路、CD117 以及NOTCH 信号通路等靶点的治疗策略是未来的研究热点。此例罕见的周围型肺ACC报告，旨在提高病理及临床医生对该肿瘤发生部位多样性的认识，避免误诊。

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