[导读] 编译整理：强子
透明细胞乳头状肾细胞肿瘤
此前被称为透明细胞乳头状肾细胞癌的病种，在当前的世界卫生组织分类方案中被称为透明细胞乳头状肾细胞肿瘤，主要是因为其非侵袭性生物学行为。已有大量研究表明，该肿瘤并无转移，当然可能有个别极为罕见的例外。因此，还不确定这些极为罕见的转移个案是否属于下述情况：（1）类似透明细胞乳头状肿瘤的透明细胞肾细胞癌；（2）出现恶性进展的透明细胞乳头状肿瘤；（3）真正的透明细胞乳头状肿瘤、但出现了少见的转移表现，类似伴转移的嗜酸细胞瘤罕见病例。某些肿瘤的特征介于透明细胞肾细胞癌和透明细胞乳头状肿瘤之间，也支持第一种可能性；因此本文原作者表示，应该将符合这类特征的情况归为透明细胞肾细胞癌。
图9.透明细胞乳头状肾肿瘤，具有比例不一的腺泡状结构、分枝状腺体、乳头状表现（左上）；免疫组化CK7阳性（右上）、CA9阳性（左下），且CA9可呈“杯状”左肾，即胞质顶端细胞膜着色不明显。（右下）GATA3一般为阳性，但本例为弱阳性。
图10.某些肿瘤类似透明细胞乳头状肾肿瘤（A），但其免疫组化结果不那么符合，如AMACR阳性（B）、CD10阳性（C）；该肿瘤高分子量CK和GATA3也为阴性。应将其归为透明细胞肾细胞癌。
看似矛盾的是，已注意到具有VHL病的患者其肿瘤非常类似透明细胞乳头状肾细胞肿瘤，但免疫组化结果稍有差异。这一点不同寻常，因为透明细胞乳头状肿瘤并没有VHL基因改变，而具有VHL病的患者总是会有该基因的一条突变拷贝。同样令人困惑的是，透明细胞乳头状肿瘤的特征与附睾/输卵管系膜的透明细胞乳头状囊腺瘤、内耳的内胚窦瘤、胰腺的浆液性囊腺瘤都十分相似，而后面这几种肿瘤都与VHL病相关。
就前述第二种可能、即真正的透明细胞乳头状肿瘤但出现了少见的转移表现来说，最具说服力的一个例子是转移性病灶的免疫组化结果完全符合透明细胞乳头状肿瘤特征、且遗传学检测排除了透明细胞肾细胞癌；不过，该例原发肿瘤未切除，因此该肿瘤的其他部分是否有更加显著恶性的成分还不能排除。甚至注意到有少数存在肾外累及的肿瘤，其生物学行为仍旧表现为非侵袭性。
尽管最近对透明细胞乳头状肾肿瘤已有所认识，但这一病种在目前的世界卫生组织分类方案中仍是属于“常见”肾肿瘤章节，因为她在肾肿瘤中占比高达4%，位居常见肿瘤类型第四位，前三位分别为透明细胞型、乳头状、嫌色细胞型肾细胞癌。以往，该肿瘤最常见被误诊为透明细胞肾细胞癌，因为主要透明胞质、多为少许乳头状成分。不过，最近对其认识逐步增加，比如其特征性组织学形态有：大囊状，微囊状，伴乳头状凸起，分枝状腺体结构，细胞核远离基底膜，程度不等的腺泡状结构。
虽然该肿瘤罕见转移，但也的确可以出现，且可有多灶性表现，具体原因不明。部分病例见于终末期肾病患者，但与终末期肾病无关的肿瘤实际数量可能更为庞大，且多灶性肿瘤似乎并不能完全归因于终末期肾病，因为在非终末期肾脏中也观察到了多灶性肿瘤的存在。
透明细胞乳头状肿瘤免疫组化也很有特点，CK7弥漫阳性，高分子量CK和GATA3也多为阳性，同时有CA9的着色（一般为细胞顶端无着色的杯状着色）；AMACR和CD10主要为阴性，因此和典型的乳头状肾细胞癌、透明细胞肾细胞癌是不同的。
透明细胞乳头状肾肿瘤基因组较为稳定。一般该肿瘤并无明确的重现性或疾病特异性遗传学改变、或拷贝数改变。典型情况下，其突变负荷相比透明细胞肾细胞癌要低，但也非常类似。比如透明细胞肾细胞癌中特征性的染色体3p25缺失、VHL基因改变，几乎所有的透明细胞乳头状肾肿瘤中都是没有的。少数报道中注意到透明细胞乳头状肾肿瘤中有这些遗传学改变，其意义还有争议，比如曾有描述的交界性肿瘤。另外，这一病种的mtDNA有重度缺失，且有独特的代谢表型，其糖醇代谢途径出现异常，导致肿瘤内山梨醇水平显著高于其他类型肾细胞癌和正常组织。
透明细胞乳头状肾肿瘤要点：
分枝状腺体结构；细胞核排列远离基底膜；囊腔内数量不等的乳头状结构；小管之间有显著间质；CK7和CA9弥漫阳性；常表达GATA3和高分子量CK；AMACR阴性，CD10弱阳性或阴性；无VHL/3p改变。
未完待续
往期回顾
肾脏肿瘤系列学习-常见肾细胞肿瘤（一）
肾脏肿瘤系列学习-常见肾细胞肿瘤（二）
肾脏肿瘤系列学习-常见肾细胞肿瘤（三）
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