[导读] 编译整理：强子
引言
随着病理研究的深入，肾细胞癌的类型已经有了较大扩展，且与分子特征结合紧密。不过，这却为实际工作造成了更多困难，具体如常见肾细胞癌亚型的区分、高级别肾细胞癌的独特表现、以及如何将形态学与分子特征结合起来。
针对上述问题，我们最近会编译学习三篇文献：前期已经学习了高级别肾细胞癌相关文献，本期开始学习常见肾细胞肿瘤的问题。
常见肾细胞肿瘤概述
随着肾细胞癌遗传学和分子特征与其组织病理学及免疫组化结果不断整合，我们对该类肿瘤的认识已取得深度与广度的双重飞跃。这一进展不仅催生了数个新型肾细胞癌亚型的确认，更深化了对传统经典肿瘤类型的认知。比如，早已明确透明细胞肾细胞癌中明确的分子异常是VHL突变和3p染色体缺失，但最近又新发现了其他基因的突变，从而为这些肿瘤的分子水平研究与预后评估开辟了新途径，具体如SETD2、BAP1、PBRM1等。
表1.常见肾肿瘤的主要分子特征
以往的乳头状肾细胞癌曾被进一步分为1型和2型，但目前认为2型乳头状肾细胞癌可能包括了不止一种的病理类型，具体如延胡索酸水合酶（fumarate hydratase，FH）缺陷型肾细胞癌、易位相关的肾细胞癌等。因此，此前的1型乳头状肾细胞癌是乳头肾细胞癌中的主要亚型，而此前的2型乳头状肾细胞癌则建议尽可能进一步划分出更具特异性的诊断类型。
分子检测在转移性肾细胞癌中的作用仍有待进一步明确，但分子检测可用于为明确治疗方案而确认肿瘤是否属于透明细胞类型（即伴VHL改变或其他突变）。尽管相关知识体系不断扩展，但如何将分子检测和相关特征系统性地整合到既有的或新兴的临床治疗标准中，目前的实践中仍存在不小的差距。
透明细胞肾细胞癌
透明细胞肾细胞癌是成人肾细胞癌中最常见的组织学类型，在该组肿瘤中占比65-70%，且对肾脏肿瘤分子特征的认识也大部分来自这一亚型。透明细胞肾细胞癌的典型组织学特点是胞质透明、有纤细毛细血管网；但目前越来越多的认识到其形态学谱系比较宽泛，比如高级别透明细胞肾细胞癌形态学表现可有显著异质性，具体如胞质嗜酸性或小球状、多核瘤巨细胞，罕见情况下还会有乳头状结构形成、肉瘤样或横纹肌样形态、或低分化腺癌样形态。
图1.透明细胞肾细胞癌的典型表现，是呈巢状的形态温和、胞质透明细胞。
图2.透明细胞肾细胞癌也可有些少见表现，如本例所示多核瘤巨细胞；且本图与图1病例为同一例。
图3.透明细胞肾细胞癌，本例可见相对典型的形态（图A右侧）、转变为胞质嗜酸性的区域（图A左侧）；还有些区域单独看的话，甚至不是典型肾细胞癌的形态表现（图B）。
典型情况下，伴透明细胞的肿瘤中出现砂粒体应提示MiTF家族易位肾细胞癌，但罕见情况下砂砾体也可出现于真正的透明细胞肾细胞癌中。一般来说，形态学不典型时，识别透明细胞肾细胞癌的一个有效方法是寻找低级别区域，例如对切面呈典型金黄色或橙黄色的组织进行取材。不过，如果未能查见类似区域、或者是无其他区域可供评估的活检标本，则可做免疫组化。
图4.一般来说，伴透明细胞的肿瘤中出现砂粒体或钙化，则提示MiTF家族易位相关肾细胞癌；但罕见情况下，透明细胞肾细胞癌中也可有砂粒体，免疫组化CA9弥漫阳性、TFE3/TFEB易位检测结果阴性，支持为透明细胞肾细胞癌。
虽然特征性的肿瘤分期及细胞核（或核仁）分级是透明细胞肾细胞癌中预测生物学行为的主要组织学指标，但对其他指标的研究也越来越多，具体如生长结构、肿瘤坏死。
未完待续
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参考文献
Zalles N, Williamson SR. What Is New in Pathologic Diagnosis and Classification of the Common Renal Cell Neoplasms?. Surg Pathol Clin. 2025;18(1):133-155.
doi:10.1016/j.path.2024.08.011
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