[导读] 编译整理：强子
乳头状肾细胞癌
乳头状肾细胞癌是肾细胞癌中第二常见的类型，在美国来说，约占成人肾癌的15-19%。以往该肿瘤进一步分为1型和2型，但目前的世界卫生组织分类方案中已经摒弃了这一分型，因为很多2型的肿瘤其实是不同的病种，如FH缺陷型肾细胞癌、MiTF家族易位肾细胞癌、TFEB扩增肾细胞癌等。因此，目前认为，从特征性形态、免疫组化特点、分子特征来说，此前的1型乳头状肾细胞癌才是当前所认为的乳头状肾细胞癌。伴乳头状结构的嗜酸细胞性肾肿瘤如果不能完全满足乳头状肾细胞癌的典型标准，则越来越多的归为肾细胞癌-非特殊类型（即此前的未分类）之中。
图6.（A）典型乳头状肾细胞癌的细胞嗜碱性，可有泡沫状组织细胞，且可能会有砂粒体（图中未示）；（B）此前一般被归为2型乳头状肾细胞癌的肿瘤目前则可能最好考虑为肾细胞癌非特殊类型（即此前的未分类）。
因此，典型的乳头状肾细胞癌（即此前的1型）可主要依靠形态学做出诊断，比如嗜碱性细胞、乳头状结构、泡沫样组织细胞、砂粒体的某些组合。乳头状肾细胞癌中的常见遗传学事件有7号和/或17号染色体的获得或多体性、MET基因的突变。MET基因突变是遗传性乳头状肾细胞癌综合征的特点，也见于部分散发性乳头状肾细胞癌。乳头状肾细胞癌可能还有其他分类方案，也是将分子遗传学特征与形态学及免疫组化特征整合到一起而来。一般来说，乳头状肾细胞癌多弥漫、强阳性表达AMACR，其着色强度与正常的近端小管相似。大部分肿瘤都阳性表达CK7，但嗜酸性细胞构成的肿瘤通常CK7的着色强度弱一些。
目前仍被归为乳头状肾细胞癌亚型的其他少见形态还有：实性，黏液分泌，双相型（此前称为双相型鳞状腺泡样），warthin样等。所谓的双相型乳头状肾细胞癌，是指腺腔内有巢状的胞质嗜酸性、体积较大细胞。极端的情况下，会类似鳞状细胞；不过，随着对这一模式的了解，在其他方面都较为典型的乳头状肾细胞癌中也可能会发现类似的细微表现。此外，这一组织学模式的免疫组化和遗传学特征似乎也类似经典型乳头状肾细胞癌，因此也支持将其归为乳头状肾细胞癌、而不是单独病种。需要注意的是，已有研究发现这一模式更多见MET改变，也包括种系性改变。
图7.乳头状肾细胞癌的少见模式：（上）管腔内有大的嗜酸性细胞，又称为双相型乳头状肾细胞癌、或双相型鳞状腺泡样乳头状肾细胞癌。虽然细胞为鳞状表现，但免疫组化和遗传学特点类似于经典型乳头状肾细胞癌。较大的细胞常有吞噬中性粒细胞的现象，且较大的细胞免疫组化cyclin D1阳性更为显著。（中）个别情况下，乳头状肾细胞癌的肿瘤细胞还会有泡沫样胞质、以及泡沫样组织细胞；组织细胞和肿瘤细胞的胞质空泡状表现，是考虑乳头状肾细胞癌的线索之一。（下）乳头状肾细胞癌罕见情况下有类似涎腺Warthin瘤样表现的报道，即细胞嗜酸性、有显著淋巴细胞浸润。
乳头状肾细胞癌鉴别诊断：
● FH缺陷型肾细胞癌：显著核仁、伴核旁空晕；异质性表现（管状、囊性、乳头状、浸润性）；胞质FH着色异常缺失；细胞核及胞质有2SC着色；遗传性平滑肌瘤病及肾细胞癌综合征的表现（支持、但非必需）；
● MiTF家族易位肾细胞癌：透明细胞、嗜酸性细胞、实性生长、乳头状生长的混杂；伴砂粒体的透明细胞；
● 黏液管状及梭形细胞癌：类似乳头状肾细胞癌的管状成分，但同时有梭形细胞和间质黏液；
● 尿路上皮癌：肾盂内的乳头状生长；浸润；尿路上皮标记阳性，如p63、GATA3（注意，上尿道的尿路上皮癌可能会有PAX8的阳性）。
乳头状肾细胞肿瘤伴极向翻转（嗜酸性乳头状肾细胞癌）：
一种当前被归为乳头状肾细胞癌的新兴表现模式正逐渐得到认识，即被称为乳头状肾细胞肿瘤伴极向翻转的病种。虽然当前的世界卫生组织分类方案中，并未将这一瘤种归为特殊病种，但本文原作者认为，它与乳头状肾细胞癌在组织学、免疫组化、生物学行为、分子特征等方面都是有所不同的，因此一定会单独分类的。
图8.乳头状肾细胞肿瘤伴极向翻转，目前归为乳头状肾细胞癌，但它的确尤其独特之处，如GATA3阳性、KRAS突变、AMACR阳性，都不太符合乳头状肾细胞癌。
以往对于伴嗜酸性细胞的乳头状肾细胞癌并未单独分类，是因为对这一病种的判断缺乏一致性标准，且其形态学、免疫组化、遗传性特征与其他病种存在重叠。不过，考虑为乳头状肾细胞肿瘤伴极向翻转的这一组病变有嗜酸性细胞、乳头状结构，且细胞核排列更加朝向细胞的顶端。该肿瘤并不表达vimentin，与典型的乳头状肾细胞癌不同；且KIT阴性，与嗜酸细胞瘤、嫌色细胞型肾细胞癌不同。该组肿瘤还有KRAS基因的突变，且阳性表达GATA3，因此与其他亚型的乳头状肾细胞癌可以区分出来。该肿瘤的生物学行为似乎要更好一些，提示可以将其归为“肿瘤”而不是肾细胞癌。
乳头状肾细胞肿瘤伴极向翻转的关键特征：
嗜酸性细胞；细胞核朝向细胞的顶端；GATA3阳性；vimentin阴性；KIT阴性；AMACR表达不一，但多为阴性或不完全着色，与乳头状肾细胞癌不同；KARS突变。
诊断陷阱-伴透明细胞的乳头状肾细胞癌：乳头状肾细胞癌可有透明/淡染细胞，类似其他类型肾细胞癌；淡染细胞一般呈空泡状而不是完全空虚；AMACR强阳性；CK7一般为阳性；CA9阴性或局灶着色；泡沫状组织细胞的胞质与空泡状肿瘤细胞相似。
未完待续
往期回顾：
肾脏肿瘤系列学习-常见肾细胞肿瘤（一）
肾脏肿瘤系列学习-常见肾细胞肿瘤（二）
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