小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处腺癌（四）

强子华夏病理昨天 09:40 3 评论

[导读] 编译整理：强子

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作为最具侵袭性的涎腺型肿瘤-涎腺导管癌来说，罕见情况下也可累及鼻腔鼻窦，考虑来源于浆黏液腺的导管上皮。该肿瘤主要发生于老年男性，临床为侵袭性表现，常有转移，约50%的患者在5年内死亡。临床常为有鼻窦及骨受累的进展期，其治疗为手术切除并同侧淋巴结清扫，对于广泛播散性病变术后则需加做放疗及化疗。形态学方面，肿瘤细胞体积大，胞质丰富、嗜酸性，细胞核圆形，有大核仁，显著非典型，核分裂活性高；结构上呈实性、筛状、乳头状，伴大片的粉刺状坏死区域。免疫组化阳性表达CAM5.2、34βE12、GCDFP-15、AR；个别情况下有ER和PR的表达，肌上皮标记阴性。

鼻腔鼻窦处还有上皮-肌上皮癌的散发病例报道，一般表现为鼻中隔和下鼻甲的带蒂肿物，罕见伴有骨骼破坏。组织学特征为双层细胞形成导管结构，即立方状的嗜酸性细胞、外侧衬覆透明表现的肌上皮细胞，常伴玻璃样变的基质。此外，总是会有数量不等的实性表现肌上皮成分。免疫组化可以显示出病变的双相型特征，即两种细胞分别表达上皮标记和肌上皮标记。鼻腔鼻窦处的上皮-肌上皮癌有可能会误判为HPV相关的鼻腔鼻窦多表型癌，因为二者均为双相型表现。HPV相关的鼻腔鼻窦多表型癌中有表面上皮的受累，加之存在HPV感染的证据，都是鉴别诊断中的可靠线索，因为上皮-肌上皮癌中不存在这两点。鼻腔鼻窦处上皮-肌上皮癌的预后尚不明确，因为对这类患者还没有长期随访的数据；短期来看为惰性临床经过，和涎腺的上皮-肌上皮癌有所不同。

文献中还有数十例鼻腔鼻窦嗜酸细胞病变的报道，具体如嗜酸细胞瘤、嗜酸细胞癌。鼻腔是首要发病部位，可累及鼻旁窦、鼻泪管、鼻咽部。该组病变的特点为体积大的多边形细胞、伴颗粒状、嗜酸性胞质，这是由于大量线粒体成分所致。恶性者具有细胞核非典型、核分裂，并有间质、脉管、神经的侵犯。嗜酸细胞癌出现侵袭性行为者并不少见，眼眶受累几率为38%，且可能出现复发及转移。相反，嗜酸细胞瘤切除后一般无复发风险，但也有长期病变出现恶性转化的罕见病例报道，这也体现了长期随访的重要意义。

需要强调的是，其他类型的肿瘤中也常见嗜酸性表现的化生性成分。因此，按照目前较为严格的组织学诊断标准来说，很多嗜酸性病变可能更应该归于其他诊断类型，如鼻腔鼻窦嗜酸细胞型乳头状瘤、其他涎腺型肿瘤（具体如黏液表皮样癌、腺泡细胞癌、涎腺导管癌）。

多形性腺瘤中可能会有恶性转化，虽然这一现象罕见，但也值得警惕。多形性腺瘤中发生腺样囊性癌的情况在鼻腔鼻窦处已有明确报道，临床多见于女性，5年总生存率50%。此外，还有一例上颌窦复发性多形性腺瘤发生肌上皮癌的报道，该例肿瘤有浸润性表现，免疫组化p53过表达，核分裂活性升高，细胞丰富，无软骨黏液样基质，一般解读为多形性腺瘤的恶性转化。

鼻腔鼻窦处报道过的其他极为罕见涎腺型癌还有：基底细胞腺癌，多形性腺癌，透明细胞癌。这些肿瘤与发生在涎腺的相应瘤种并无实质性差别。

小结

总之，鼻腔鼻窦处的腺癌，为一组形态学具有异质性的罕见肿瘤，病理诊断常有一定难度。简单来说，大致可以分为肠型腺癌、非肠型腺癌、涎腺型肿瘤，各组肿瘤的一般特征详见表1。

表1.

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处腺癌（四）

鼻腔鼻窦处腺癌具体来说，肠型腺癌的流行病学、临床、病理特征已较为明确，而非肠型腺癌的相关特征仍并不完全清楚，且一般为排除性诊断。不过，目前已有根据组织形态学、免疫组化、分子特征的特异性分类方案，可能会对该组病种做出更为系统性的分类，从而导致鼻腔鼻窦处归为非肠型腺癌的恶性肿瘤越来越少。当然，由于非肠型腺癌一般生物学行为具有侵袭性，因此更精准的分类、并确定出可能会有的靶向治疗方案，最终会使得患者生存率得以改善。

Takehome Messages：

肠型腺癌：

Ø 主要发生于蝶窦，临床症状无特异性，明确与木材加工、皮革粉尘的职业接触史有关；

Ø 无法仅凭组织学和胃肠道相应肿瘤做出鉴别，因此必须结合临床情况才能做出判断；

Ø 就不同的亚型来说，黏液型肠型腺癌占比20-25%，且预后不良；

Ø 治疗主要为内镜手术、加或不加放疗及化疗，5年总体生存率50-60%，局部复发率高，罕见淋巴结转移或远处转移。

非肠型腺癌：

Ø 非肠型腺癌包括了一组异质性肿瘤，常发生于上颌窦及鼻腔，与职业接触史无相关性；

Ø 该组肿瘤多为低级别腺癌，无坏死、核分裂、神经侵犯，临床行为惰性；

Ø 部分伴有管状-乳头状结构的非肠型腺癌中可检出ETV6::NTRK3易位，临床无侵袭性行为；但也有伴此遗传学异常的高级别非肠型腺癌罕见病例报道。

涎腺型癌：

Ø 几乎所有类型的涎腺型癌都可发生于鼻腔鼻窦处，且组织形态学和分子特征基本与涎腺相应肿瘤相同；