[导读] 编译整理：强子
涎腺型腺癌
涎腺型腺癌在鼻腔鼻窦腺癌中占比5-10%，且大部分病例组织学表现类似涎腺相应病种，其中最常见为腺样囊性癌，甚至部分报道中称其仅次于鳞状细胞癌而位居该部位最常见恶性肿瘤的第二位。腺样囊性癌在鼻腔鼻窦处的最常见发生部位是上颌窦，其次为鼻腔和蝶窦。其临床特点为缓慢生长、伴非特异性症状，常达到较大、并有颅底受累，因此一般分期较高（T3-T4）而无法手术完整切除，需进行放疗。但与涎腺腺样囊性癌不同的是，鼻腔鼻窦处腺样囊性癌很少有神经周围侵犯。对所有的头颈部腺样囊性癌来说，复发率都较高；但淋巴结转移和远处转移并不常见；鼻腔鼻窦腺样囊性癌的转移几率为38.4%。不过，其预后较差，10年疾病特异性生存率仅为40%。个别情况下，鼻腔鼻窦腺样囊性癌可发生于原有的多形性腺瘤基础上。
组织学上，腺样囊性癌一般有三种表现，即筛状、管状、实性；如果实性结构占比超过70%，意味着预后不良。肿瘤细胞一般位于透明样变的间质内或基底膜内；细胞核呈“腿型”，周边栅栏状。鼻腔鼻窦的腺样囊性癌还可有特殊形态亚型，如广泛鳞状化生、巨囊性生长、梁状生长，可以归为所谓的化生性腺样囊性癌。一种极为少见的特征是有广泛皮脂腺分化并伴AR表达。
图6.鼻腔鼻窦腺样囊性癌。（A）图示大囊状生长方式，细胞立方状，围绕囊腔；囊内为嗜碱性基质；（B）该病中常见骨骼侵犯。
除常规免疫组化外，鼻腔鼻窦的腺样囊性癌可有p16过表达，但并不是与HPV感染有关，因为HPV阳性鳞状细胞癌中呈弥漫阳性，而此时则为斑片状阳性。腺样囊性癌的遗传学特征为t(6;9)(q22-23;p23-24)易位，导致MYB::NFIB融合。
该肿瘤主要应鉴别HPV相关的多表型鼻腔鼻窦癌。后者为实性至筛状结构，并有管状生长；细胞为双相型，即立方状导管上皮、周围有伴肌上皮分化的基底样细胞，因此总体非常类似腺样囊性癌。不过，HPV相关的多表型鼻腔鼻窦癌的表面鳞状上皮常有异型性，且遗传学没有MYB::NFIB融合。此外，该肿瘤总是有高危型HPV的感染，尤其33型。
鼻腔鼻窦涎腺型癌中位居第二位的是黏液表皮样癌，但在所有鼻腔鼻窦恶性肿瘤中仅占比不足0.1%。该肿瘤主要发生于上颌窦，其次为鼻腔、鼻咽部、蝶窦。涎腺的黏液表皮样癌中，57%为低级别肿瘤；但鼻腔鼻窦处的黏液表皮样癌一般为高级别组织学表现、有脉管侵犯、临床为进展期，这可能是因为诊断延误导致的进展。
组织学上，鼻腔鼻窦处的黏液表皮样癌表现为比例不一的实性及囊性成分，细胞有表皮样、中间型、黏液样三种，有时某一类型可能极少。坏死及非典型核分裂并不常见，出现则意味着预后差。
图7.黏液表皮样癌，图示表皮样成分及黏液细胞。
免疫组化方面，该肿瘤阳性表达广谱CK和CK5/6，尤其中间型细胞；而p63则表达于表皮样成分。遗传学上，该肿瘤的特征为t(11;19)从而导致CRTC1::MAML2融合。
腺泡细胞癌来源于闰管储备细胞，一般被视为低级别恶性肿瘤，其局部复发率为35%，远处转移率为16%。对于鼻腔鼻窦来说，该肿瘤常表现为鼻腔处境界清楚的中午，罕见情况下会累及副鼻窦。组织学上，腺泡细胞癌的特点为程度不等的腺泡分化，形态学具有异质性，如实性、巨囊状、囊性-乳头状、滤泡状结构。细胞类型多样，具体如腺泡细胞、闰管细胞、空泡状、透明细胞，以及非特异性腺样细胞。鼻腔鼻窦的腺泡细胞癌一般有明确的腺泡表型，因此胞质内很容易查见PAS阳性颗粒。此外，目前该肿瘤中还从未见到淋巴管浸润。
腺泡细胞癌会表达腺泡分化的经典标记，管腔阳性表达CK7和DOG1。需要注意的是，虽然DOG-1被视为与分泌性癌鉴别的独特标记，但偶可见于其他的鼻腔鼻窦腺癌中，比如腺样囊性癌、管状-乳头状的低级别非肠型腺癌。有趣的是，t(4;9)(q13;q31) 易位伴NR4A3转录因子重排的现象同样存在于鼻腔鼻窦腺样囊性癌中，这为诊断提供了有用方案。
分泌性癌为低级别肿瘤，主要累及腮腺，但也可有约30%的病例发生于小涎腺。大部分病例手术切除后病情平稳，但局部复发几率14%，远处转移几率3%。鼻腔鼻窦处分泌性癌仅有极少数病例报道，还有1例为高级别转化的情况。具体来说，该处的分泌性癌为嗜酸性细胞构成的浸润性肿瘤，细胞核圆形至卵圆形，排列呈微囊状、管状、乳头状，伴致密嗜酸性分泌物。神经侵犯和脉管侵犯并不常见。
分泌性癌的免疫组化方面，弥漫阳性表达CK7、S100、SOX10、mammaglobin、GATA3、MUC4；但不表达DOG1、p63。其遗传学特点为t(12;15)(p13;q25)易位导致ETV6::NTRK3融合转录，因此免疫组化方面阳性表达NTRK。因此一定要注意鉴别分泌性癌和ETV6重排的低级别非肠型腺癌，后者虽然也表达NTRK、DOG1常为阳性，但S100为阴性或散在阳性。
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往期回顾：
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处腺癌（一）
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处腺癌（二）
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