引言

临床病理诊断工作中，有些病种在非亚专科病理医师很难遇到；但一旦遇到，即使无法明确诊断出来，也应有相应警惕性、对其进行必要的会诊等工作，而绝不可轻易“漏过”！因为这种情况下的准确诊断，对于临床诊疗具有重要指导意义；比如梅毒。

因为青霉素的发明使用及相应公共卫生措施的实施，一段时间内梅毒的发生率是显著降低的。不过，近些年来世界范围内的梅毒发生率都是上升的。由于梅毒临床表现多样、且有时候并不特别显著，因此实际诊疗工作中常将其描述为“伟大的模仿者”（great imitator）。

胃部梅毒较为罕见，但自18世纪就已有报道：据称，梅毒患者胃部受累的几率为1%。胃部梅毒的内镜下表现可类似其他原因所致，具体如糜烂、溃疡、皱襞增厚、结节状、乃至皮革胃，因此需注意鉴别其他感染、胃癌、淋巴瘤等病种。不过，大部分病理医师对梅毒性胃炎并不熟悉，因此诊疗工作可能遇到各种困难。近日，美国密歇根大学病理专家Assarzadegan等人在《Am J Clin Pathol》杂志发表文章，对相关作者19年内（2003-2022）所遇到的梅毒性胃炎病例临床病理特征进行了总结分析。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

研究内容及结果

该组病例共计8例，其诊断均为未知实验室检查结果、根据不常见的破坏性胃炎表现并伴致密淋巴组织细胞浸润（主要为浆细胞）和淋巴细胞簇而做出的。其中男性7例，女性1例，年龄23-61岁不等（平均47.2岁）。2例有HIV感染病史；7例男性均非男男性接触者。相关症状有体重减轻、腹痛、发热、便血、转氨酶升高、消化不良、恶心呕吐、腹泻、呕血、贫血、早饱感，具体可参阅原文相关表格。

有7例提供了内镜所见：最常见为溃疡或黏膜糜烂（n=5）。第一例胃底有一处单发的巨大溃疡，边缘隆起并伴周围水肿；第二例胃体可见多发红色、质脆的糜烂灶。第三例胃底有一处大型溃疡，且全胃可见弥漫性中度炎症，表现为糜烂和充血。第四例两次内镜检查均发现多发不愈合溃疡，后续复查内镜显示胃黏膜呈弥漫性增厚。第五例表现为胃内结节。第六例为线性糜烂伴渗血，并有血凝块附着。第七例报告为胃窦黏膜异常、伴十二指肠瘢痕。内镜下诊断结果涉及淋巴瘤（n=4）、胃癌（n=2）、非特殊类型的系统性病变（n=2）。

图1. 梅毒性胃炎患者部分内镜所见。（A、B）本例表现为多发胃溃疡（伴棕色色素）、全胃弥漫性红肿；胃底有一处较大溃疡，边缘隆起。（C）本例表现为胃底一处较大溃疡，边缘隆起，周围水肿；（D）本例胃体可见红色、质脆的表浅溃疡。

病理信息方面，7例为活检标本，1例为切除标本，但该例无活检标本可供复阅。

所有活检标本中，均可见破坏性胃炎，具体为致密淋巴-组织细胞浸润，主要为浆细胞；且有腺体减少。有3例因存在显著淋巴细胞簇而考虑淋巴瘤；有1例因存在显著淋巴-组织细胞炎症、局灶有嗜酸性粒细胞而考虑了朗格汉斯细胞组织细胞增生症。7例活检

图2.本例为45岁男性，无HIV感染，非男男同性恋、活检可见破坏性表现的慢性活动性胃炎，黏膜固有层致密炎症细胞浸润；高倍镜下可见浸润的细胞为淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞；免疫组化检测可见大量梅毒螺旋体。

图3.本例为61岁男性，HIV阳性，非男男同性恋。活检可见黏膜几乎完全被显著炎症细胞破坏，高倍镜下可见炎症细胞为淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞；免疫组化检测可见大量梅毒螺旋体。

图4.本例为40岁男性，HIV阴性，非男男同性恋，活检可见黏膜全层被破坏的胃炎表现，高倍镜下可见黏膜固有层内淋巴组织细胞浸润，伴显著浆细胞，且上皮内有轻度中性粒细胞性炎症；免疫组化检测可见大量梅毒螺旋体。

图5. 本例为59岁男性，无HIV感染，非男男同性恋，活检可见破坏性慢性活动性胃炎，伴显著淋巴滤泡；上皮内未见淋巴细胞或淋巴上皮病变；高倍镜可见多形性炎症细胞浸润，具体包括淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞，有显著浆细胞，局灶有肠上皮化生。免疫组化检测可见大量梅毒螺旋体。

图6. 本例为55岁女性，无HIV感染。活检可见破坏性活动性胃炎，伴显著淋巴滤泡，有涉及黏膜下的深部炎症表现；上皮内无淋巴细胞，无淋巴上皮病变；高倍镜下可见淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、显著浆细胞构成的多形性炎症细胞浸润，局灶有肠上皮化生。免疫组化检测可见大量梅毒螺旋体。

免疫组化检测，7例活检标本中检出了梅毒螺旋体；切除标本经直接免疫荧光及PCR检测也证实存在螺旋体。8例患者有1例同时存在幽门螺旋杆菌感染，其余7个病例幽门螺旋杆菌染色有6例阴性、1例结果不确定。3例同时有胃肠道其他部位的活检，1例梅毒累及食管，3例梅毒累及结肠。1例同时有肝脏活检者，也可见梅毒累及肝脏。1例直肠活检标本可见急性肠炎，免疫组化检测梅毒结果阴性，但淋病/衣原体核酸检测阳性。

图7.本例为35岁男性，无HIV感染。胃切除标本，可见破坏性活动性慢性胃炎，伴显著淋巴滤泡，累及表浅黏膜下层；高倍镜下可见大量浆细胞。直接免疫荧光证实有大量螺旋体。

需要指出的是，所有病例的病理初诊鉴别诊断都没有考虑到梅毒可能，而是考虑了淋巴瘤（n=4）、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（n=1）、自身免疫性胃炎（n=2）、难治性幽门螺旋杆菌感染（n=3）。

4例有临床随访信息，相应抗生素治疗后临床症状及内镜下表现均有所改善。6例患者完成梅毒血清学检测，结果显示快速血浆反应素试验（RPR）滴度阳性。其中1例患者在初诊后2周出现掌部皮疹，符合二期梅毒表现；另1例患者在确诊梅毒性胃炎1年后被诊断为神经梅毒。

有一例患者尽管其幽门螺旋杆菌多年前已成功根除，临床医生仍针对显著胃炎经验性给予抗幽门螺旋杆菌治疗。此次第二次三联疗法后，患者内镜下表现及病理表现均获改善。后续对治疗前活检标本进行梅毒RPR血清学检测及免疫组化染色，结果呈阳性。该患者在二次幽门螺旋杆菌治疗期间出现口腔溃疡，未行活检，溃疡迅速消退。

该组病例中第六例患者因幽门螺杆菌检测阴性且胃溃疡对质子泵抑制剂无应答、疑似肿瘤性病变行胃部分切除术。术后切除标本确诊为梅毒性胃炎，经规范抗生素治疗后症状改善。第八例患者接受正规抗生素治疗，初诊一年后胃窦活检标本基本恢复正常。

小结

梅毒性胃炎的组织学特征表现为显著的淋巴细胞-组织细胞浸润，伴大量浆细胞、淋巴滤泡聚集，而急性炎症反应仅轻至中度。梅毒在临床和病理学上极易模仿其他胃部疾病（包括淋巴增殖性疾病、浸润性癌及其他感染性病变），因此准确识别该病理模式对诊断至关重要。

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参考文献

Assarzadegan N, Fang JM, Voltaggio L, et al. Histologic Features of Syphilitic Gastritis: A Rare but Resurging Imitator of Common Diseases [published correction appears in Am J Clin Pathol. 2023 Mar 13;159(3):305. doi: 10.1093/ajcp/aqad028.]. Am J Clin Pathol. 2023;159(3):263-273.

doi:10.1093/ajcp/aqac153