临床病史概要

55岁男性患者，伴左侧腰部不适2月余，伴血尿1天。门诊CT检查提示左侧肾脏占位，直径9cm，考虑肾细胞癌可能。遂于我院泌尿外科住院行左侧肾脏切除术治疗。

图1.患者影像资料。（A）CT平扫见左肾上级类圆形略高密度结节，边缘清晰，后缘见不完整假包膜。（B）CT增强扫描皮质期结节明显强化，密度高于肾皮质。（C）CT增强扫描髓质期病灶密度减低。

手术大体观察

大体观察：（左肾）肾脏切除标本一个，大小18×11×8cm，上附输尿管一段，长7cm，直径0.5cm。临床已切开，紧邻被膜及肾盂可见一大小9×7×7cm的灰红灰褐色肿物，多切面切开，切面可见出血及坏死，与周围界限不清。

图2.手术所见。肾脏切面可见一大小9×7×7cm的灰红灰褐色肿物，伴出血及坏死，与周围组织界限不清。

镜下所见

低倍镜下，肾脏正常结构消失，代之以腺泡状、透明状细胞呈片状、巢状及腺泡状排列，侵犯肾周脂肪，可见透明变性的血管间隔分隔。高倍镜下，细胞膜明显，类似植物细胞形态。细胞核周透亮的空晕明显，细胞核常呈葡萄干样皱缩，细胞质丰富，淡染、透亮，部分呈嗜伊红染，部分区域可见双核或多核。

图3.组织学形态。低倍镜下，（A，X10）透明细胞呈巢状排列，可见纤维血管间隔；（B，X10）嗜伊红样细胞呈实性片状排列；（C，X10）瘤组织侵犯肾周脂肪；高倍镜下，（D，X40）可见清晰的细胞膜，类似于植物细胞，细胞核周透亮的空晕明显，细胞核常呈葡萄干样皱缩，细胞质丰富，淡染、透亮；（E，X40）部分区域细胞质呈呈嗜伊红染；（F，X40）可见双核或多核。

免疫组化染色结果：Pax-8(+)，RCC(+)，CK7(膜+)，CA9(-)，CD10(-)，CD117(+)，Vimentin(-)，CKP(+)，TFE-3(-)，HMB45(-)，MelanA(-)，SDHB(+)，FH(+)，2SC(-)，Ki67(增殖指数约为8%)，P504S(-)，NKX3.1(-)。

特殊染色结果：胶体铁染色（+）

图4.免疫组化及特殊染色。(A)CA9;(B)PAX-8；(C)RCC；(D)CD10；(E)TFE3；(F)HMB45；(G)Vimentin；(H)Melan-A；(I)2SC；(J)P504S；(K)NKX3.1；(L)CKP；(M)CK7；(N)CD117；(O)FH;(P)SDHB；(Q)Ki-67；(R)胶体铁染色。

最终诊断

（左肾）肾嫌色细胞癌（ChRCC）；肿瘤大小：9×7×7cm；癌组织累及肾脏被膜、肾周脂肪、肾盂及肾窦；输尿管及脉管断端均未见癌累及。【AJCC分期：pT3aNxMx】

疾病概述

嫌色细胞癌（ChRCC）是一种少见的肾脏肿瘤，其发病率明显低于透明细胞癌，研究认为，该亚型来源于肾远曲小管的细胞。chRCC患者的临床症状通常不典型,好发于50岁以上人群，男性发病率稍高于女性。许多患者在明确诊断之前没有明显的症状或体征,其中大多数是通过偶然检查发现肾脏肿瘤。该病具有典型的三联征:腰痛、血尿和腹部包块,然而这些症状在患者中较少见,且这类患者的肾脏肿瘤分期通常处于较晚期。

病理及分子改变

显微镜下，肿瘤细胞有清晰的细胞膜，细胞大部分呈平铺状排列，少数见腺泡状排列，细胞核周透亮的空晕明显，细胞核常呈葡萄干样皱缩，细胞质丰富，淡染、透亮，部分呈嗜伊红染。厚壁的小血管可见。散在点状钙化。

免疫组化标记显示CD117及CK7通常阳性，Ksp-cadherin/E-cadherin阳性，部分CK20阳性，CA9及S-100A1阴性，Vimentin多为阴性，特殊染色胶体铁染色阳性，Ki67增殖指数低、平均2.2%。

越来越多的研究表明肾嫌色细胞癌的发生发展和染色体的异常密切相关。G.Steiner等认为3p、5q、17p及17q21的缺失和肾嫌色细胞癌的发生密切相关，1号和2号染色体联合缺失被认为是肾嫌色细胞癌所特有的。频繁的2、6和10染色体的缺失是肾嫌色细胞癌的一个特征，而嗜酸性细胞瘤显示6号和10号染色体的非常频繁的缺失，并且没有2号染色体的缺失。Mari等发现整个染色体2、10、13、17和21缺失仅发生在肾嫌色细胞癌中，因此定位在这些染色体上的探针可能被用于确定组织学不确定的情况下肾嫌色细胞癌的诊断。Brunelli M等发现染色体1、2、6、10和17上多个片段的增多对于肾嫌色细胞癌的肉瘤样转化是重要的，但对其转移潜能不重要。

鉴别诊断

（1）嗜酸性腺瘤

嗜酸性腺瘤间质常疏松水肿，肿瘤中央常有纤维性瘢痕，通常缺乏钙化，细胞呈片状及梁状排列，缺乏清晰的细胞膜，细胞嗜酸，缺乏核周空晕。免疫组化也有不同，嗜酸细胞瘤显示S-100A1通常阳性，CK7常阴性，CD117阴性，特殊染色胶体铁阴性，嫌色细胞癌则相反，从而鉴别。

（2）透明细胞癌

透明细胞癌在肾内最常见，透明细胞癌的细胞质可以是透亮的，也可以是嗜酸的，与透明细胞癌的鉴别要点：①透明细胞癌的胞质透亮，缺乏核周空晕，缺乏植物样的细胞膜，小的血管网极丰富；②免疫组化CA9阳性在肾脏透明细胞癌中是独特的阳性；S-100A1阳性率高；CD117阴性，CK7阴性，CK20阴性，Vimentin阳性，不同于嫌色细胞癌。

（3）乳头状肾细胞癌

因为乳头状肾细胞癌的细胞质可以是嗜酸的，可以是胞质淡染的，尤其是当乳头状癌呈腺泡状排列时特别需要鉴别。鉴别要点如下：①乳头状癌通常呈乳头状结构，缺乏片巢状排列；②缺乏植物样的细胞膜，缺乏核周空晕；③间质常可见聚集的泡沫状组织细胞；④乳头状肾细胞癌免疫组化p504S阳性，相对特异；CD117阴性，CK20阴性，S-100A1阳性，从而和嫌色细胞癌鉴别（S-100A1常是阴性的，CD117阳性，部分CK20阳性），胶体铁在嫌色细胞癌特异阳性。

临床治疗

对于早期chRCC手术切除肿瘤是作为首选治疗方案,根据肿瘤大小及位置可选择腹腔镜下肾部分切除术或腹腔镜下肾根治性切除术。机器人辅助下肾肿瘤手术在空间及操作上具有明显优势,对于肾门或肾下极肿瘤、体积较大的肿瘤具有一定优势,尤其在肾部分切除及肾脏缝合方面具有明显优势,可减少肾脏缺血再灌注时间,减少肾单位损害,保护患者肾功能。对于晚期或转移性chRCC,关于一线治疗的证据有限,依维莫司或舒尼替尼可作为首选治疗药物,而免疫治疗效果有限。

临床转归

嫌色细胞癌预后较好，好于透明细胞癌，只有5%病人出现转移，病人的10年无复发生存率为91.7%和总生存率为82.1%。较大的肿瘤大小、肉瘤样分化及较高的T分期与嫌色细胞癌缩短的生存期显著相关，显微镜下肿瘤坏死也是独立预测因子，目前WHO分类不建议对ChRCC进行组织学分级。

参考文献

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