小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--淋巴造血病变部分（四）

强子华夏病理前天 09:15 5 评论

[导读] 编译整理：强子

T细胞及NK细胞肿瘤

结外NK/T细胞淋巴瘤侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，其来源为NK、少数情况下为T细胞，以好发于鼻腔鼻窦为显著特征。该肿瘤更多见于亚洲人和中美洲、南美洲人，而罕见于欧洲及北美。患者年龄中位数45-52岁不等，预后一般很差。

结外NK/T细胞淋巴瘤常见融合性坏死，凋亡小体多见，且有血管中心性、侵犯血管的生长，伴血管壁浸润、和/或纤维素性坏死。不过，这类病变的形态学可有极大变化，从小淋巴细胞为主、到片状的中等或大肿瘤细胞均可，还可混杂存在。部分病例可有显著的混合型炎症，如背景中的小淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、组织细胞。

主要为小细胞、或位于显著炎症背景中的病例，可能难以鉴别反应性病变。不过，结外NK/T细胞淋巴瘤中90%以上为EBV阳性，有助于做出诊断。免疫组化肿瘤细胞一般表达CD45、CD2，表达胞质型CD3而非表面型CD3，且表达CD43、CD45和细胞毒性标记（如TIA1、颗粒酶B、穿孔素）。T细胞受体基因一般呈胚系构型（即未发生克隆性重排），分子检测未检测到克隆性重排。少数病例来源于细胞毒性T细胞，此时表面型CD3、CD5和/或CD8可为阳性，且T细胞受体基因重排检测可检出克隆性重排。、

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--淋巴造血病变部分（四）图10.结外NK/T细胞淋巴瘤。本例为21岁女性鼻腔肿物活检，组织学为小淋巴细胞弥漫浸润，细胞核成角，染色质致密；免疫组化瘤细胞阳性表达CD3、CD56，EBER原位杂交阳性。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--淋巴造血病变部分（四）图11.本例为75岁男性，鼻中隔肿物活检，可见中等大小细胞呈破坏血管表现的浸润，染色质更为弥散，核仁显著情况不一。可见大片坏死（未示）。

除结外NK/T细胞淋巴瘤外，其他类型的T细胞淋巴瘤也可累及鼻腔鼻窦，有研究称外周T细胞淋巴瘤约占鼻腔和鼻旁窦NK细胞淋巴瘤及T细胞淋巴瘤的29%。T细胞淋巴瘤一般细胞大小和形态不一，且混有显著的混合型炎症背景。

间变性大细胞淋巴瘤者会有大的“标志细胞”，即偏位、马蹄形或肾型的细胞核，且胞质丰富；免疫组化阳性表达CD30。间变性大细胞淋巴瘤中，常见T细胞抗原及CD45的表达缺失；部分病例（主要是儿童）会有CD43、CD4、细胞毒性标记（TIA1、颗粒酶B、穿孔素）及ALK的阳性，有助于明确诊断。

按照第五版世界卫生组织分类方案和国际共识分类，血管免疫母细胞型T细胞淋巴瘤目前被归为滤泡辅助型T细胞淋巴瘤、血管母细胞型，一般为轻度非典型的小至中等、CD4阳性T细胞构成，具有轻度非典型，胞质少至中等，淡染至透明。该肿瘤中的T细胞至少表达两种、一般为三种滤泡辅助T细胞标记，如CD10、BCL6、PD-1、CXCL13、ICOS。病变T细胞一般出现于多形性炎症背景中，后者包括组织细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、CD20阳性B细胞性免疫母细胞，且一般为EBV阳性。最近有研究发现，很大一部分滤泡辅助型T细胞淋巴瘤会有TET2、DNMT3A、RHOA、IDH2的突变。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--淋巴造血病变部分（四）图12.滤泡辅助T细胞淋巴瘤，血管免疫母细胞型。本例为75岁男性，表现为鼻窦炎症状，结果发现鼻咽部肿物。活检为小淋巴细胞弥漫性浸润，胞质透明、中等量，背景为分枝状血管增生。肿瘤细胞阳性表达CD3、CD4，CD10结果不一，且表达PD1。混杂有体积大、异常表达PAX5的B细胞（箭头所示）。CD21显示滤泡树突细胞网扩张、紊乱。

需要指出的是，非特指类型的外周T细胞淋巴瘤是一种排除性诊断，是指不符合其他明确病种诊断标准的病例。虽然非特指型外周T细胞淋巴瘤的形态表现多样，但其肿瘤性T细胞一般为中等到大细胞，表达CD3且多为CD4阳性，并可出现广谱T细胞抗原（如CD5和/或CD7）的丢失。CD30表达不定。由于部分病例中存在显著的混合性炎症背景或小细胞为主的现象，因此T细胞淋巴瘤与反应性炎症病变的鉴别可能具有挑战性。除免疫表型分析外，通过流式细胞术检测TRBC1表达或分子检测T细胞受体基因克隆性重排，有助于明确诊断。

小结

对于鼻腔鼻窦的淋巴造血系统肿瘤来说，最常见为成熟B细胞肿瘤（包括低级别和高级别）及浆细胞肿瘤；不过，也可出现诸多其他病种。罕见病例中，可能难以准确分类。临床工作中，需整合形态学、免疫表型来做出诊断，部分病例还需结合遗传学信息及临床病史。

Takehome Messages

鼻腔鼻窦处淋巴造血系统肿瘤最常见为弥漫大B细胞淋巴瘤；

发生于鼻腔鼻窦的浆细胞肿瘤具有谱系性，从高分化的浆细胞肿瘤、到浆母细胞淋巴瘤都可能出现；

结外NK/T细胞淋巴瘤罕见，但为认识较为充分的侵袭性、EBV阳性肿瘤，形态学方面可类似反应性见炎症细胞浸润；

鼻腔鼻窦处淋巴细胞浸润病变做EBER原位杂交的阈值应降低一些，会有助于检出淋巴造血系统肿瘤；

鼻腔鼻窦处淋巴造血系统肿瘤的诊断，形态学评估的基础上一般还需结合临床信息、影像学结果、遗传学检测。

——全文完——

往期回顾：

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--淋巴造血病变部分（一）

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--淋巴造血病变部分（二）