小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--淋巴造血病变部分（一）

强子华夏病理 2025-06-03 2503 评论

[导读] 编译整理：强子

简介

淋巴造血系统恶性肿瘤也是鼻腔鼻窦处较为常见的肿瘤类型之一，且包括了诸多不同病种。按照《Surgical Pathology Clinics》杂志的系列文章安排，本期开始我们编译介绍范德比尔特大学医学中心（Vanderbilt University Medical Center）病理专家Denney等人撰写的相关综述。

鼻腔鼻窦处可发生多种类型的淋巴造血系统病变，如成熟及不成熟B细胞的肿瘤、T细胞的肿瘤、浆细胞的病变、组织细胞的病变、NK/T细胞淋巴瘤、急性白血病等。由于这些病种的形态学及免疫组化表现不一，且可能相互之间、加之与反应性病变之间存在重叠，因此诊断中可能存在困难。由于鼻腔鼻窦处病变的组织学检查一般为小标本，因此常需结合临床、影像学、和/或其他辅助检查。比如免疫组化CD45在前述诸多病种的鉴别中就很有帮助，其他如EBV原位杂交、分子检测等，都有重要帮助。

B细胞肿瘤及浆细胞肿瘤

侵袭性B细胞淋巴瘤

包括大细胞侵袭性B细胞淋巴瘤和低级别B细胞淋巴瘤在内的成熟型B细胞淋巴瘤，约占鼻腔鼻窦处淋巴瘤的65%至80%。大B细胞淋巴瘤包括了弥漫大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤，是鼻腔鼻窦淋巴瘤中最为常见的类型；但弥漫大B细胞淋巴瘤累及鼻腔鼻窦者仍属罕见情况，据估计发生率仅约十万分之0.06至0.10。患者主要为50-80岁，男性稍多见，白人要比其他人种更多见。

弥漫大B细胞淋巴瘤和高级别B细胞淋巴瘤均为异质性侵袭性淋巴瘤，形态学表现宽泛，相应病种之间的鉴别可能会有一定程度的主观性。一般来说，这两种病变都表现为弥漫片状肿瘤细胞，伴程度不等的坏死及周围结构破坏。

弥漫大B细胞淋巴瘤的细胞一般体积大，胞质中等量，细胞核轮廓不规则，染色质空泡状，有显著核仁。与此相反，高级别B细胞淋巴瘤的细胞则多为中等至大、胞质稀少，染色质分散，核仁显著程度不一，常见核分裂，类似Burkitt淋巴瘤的形态学表现。不过，也有些形态学介于二者之间的疑难病例。

免疫组化方面，弥漫大B细胞淋巴瘤和高级别B细胞淋巴瘤均阳性表达CD45和成熟B细胞标记（CD20、PAX5、CD79a）；不表达不成熟淋巴细胞标记（CD34、TdT）。Ki-67增殖指数一般升高，大多超过50%，高级别B细胞淋巴瘤中可达100%。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--淋巴造血病变部分（一）图1.弥漫大B细胞淋巴瘤。形态学为细胞核不规则、有显著核仁的大淋巴细胞弥漫性浸润，上方为呼吸型黏膜。免疫组化检测，肿瘤细胞弥漫阳性表达CD20、CD10，提示按照Hans分类方案，属于生发中心型；Ki-67增殖指数显著升高。

与其他部位的大B细胞淋巴瘤一样，鼻腔鼻窦处的相应肿瘤也需免疫组化和细胞遗传学检测来做出全面分类和预后评估。一般免疫组化套餐应包括细胞来源分类的标记，即Han分类中所需的CD10、BCL6、MUM1。应做EBER原位杂交，因为阳性可提示EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤、非特殊类型。

EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤（EBV+ DLBCL）传统上认为与老年患者年龄相关的免疫衰老有关；不过也有研究发现该病可发生于无免疫抑制证据的年轻人。EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤常见坏死及血管侵犯，且可出现诸多形态，从混合型炎症背景中相对大的CD20阳性、EBV阳性肿瘤性B细胞到弥漫片状的体积大的EBV阳性B细胞均可。因此，对于发生在鼻腔鼻窦处形态学有侵袭性表现的病变，EBER原位杂交检测必不可少，这有助于评估是否为EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，同时也可用于其他疾病的鉴别诊断，后者如浆母细胞型淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤。对于大B细胞淋巴瘤来说，细胞遗传学检测也是必需的，可检出伴MYC和BCL、和/或BCL6重排的高级别B细胞淋巴瘤，也就是另一种高度侵袭性的病种、所谓双打击及三打击淋巴瘤。

浆母细胞型淋巴瘤为和免疫抑制强烈相关的侵袭性大B细胞淋巴瘤，尤其和HIV感染密切相关，但也有和年龄相关免疫沉默、免疫正常情况下的报道。浆母细胞型淋巴瘤更常见于男性，一般为成年患者，但也有儿童患者报道。该肿瘤最常见累及口腔，但鼻腔鼻窦处也有发生。

组织学方面，浆母细胞型淋巴瘤为伴免疫母细胞形态或浆母细胞形态的大细胞构成，染色质空泡状，核仁显著、居中，胞质中等量。有浆细胞分化的病例中，细胞可有偏心的细胞核、核周空晕。核分裂常见，可有凋亡碎屑及可染小体。肿瘤细胞的免疫组化特点更像浆细胞而非B细胞，阳性表达CD38、CD138、MUM1，CD79a可有程度不等的阳性，B细胞标记（CD19、CD20、PAX5）阴性；CD45一般为阴性，但约30%的病例可为阳性。Ki-67增殖指数一般较高（>90%）；CD10和CD56的阳性几率为20%至25%。该肿瘤与EBV有强烈相关性，约70%病例为阳性。HHV8和ALK阴性，阳性者应注意鉴别其他常见浆母细胞形态的的病种。当然，部分病例很难鉴别出是浆母细胞型淋巴瘤、还是髓外浆细胞肿瘤。

表1. 浆细胞形态或浆母细胞形态病变的鉴别诊断特征

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