非典型梭形细胞型/多形性脂肪瘤样肿瘤

1994年，有作者报道了一组6例非典型梭形细胞型脂肪瘤样肿瘤，当时他们称之为“梭形细胞型脂肪肉瘤”并认为是前述非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDL）的谱系之一。形态学上，该组肿瘤具有非典型梭形细胞、数量不等的脂肪性成分；生物学行为方面存在局部侵袭性（常见局部复发），罕见转移和去分化。

此后的二十多年里，主要得益于ALT/WDL分子特征的研究进展，这类肿瘤的分类有了更新：2917年，Marino-Enriquez等人报道了一组232例生物学行为属于中间型的肿瘤，将其称为“非典型梭形细胞型脂肪瘤样肿瘤（atypical spindle cell lipomatous tumor，ASLT）”，并总结这类肿瘤多见于男性，“尤其好发于四肢和肢带”。组织学上，该组肿瘤的描述为“比例不一的轻度非典型梭形细胞、脂肪细胞、和/或脂肪母细胞，并有黏液样或胶原性的细胞外基质”。大部分病例表达CD34，约50%的病例不表达Rb，后者与RB1杂合性缺失有关。偶见MDM2的弱表达，但MDM2基因无扩增。随访数据表明，该组病例的复发率为12%（9/72），但未见去分化证据或转移。

同一年，也有人报道了一组21例“低级别脂肪源性肿瘤、伴多形性脂肪瘤样表现、但具有非典型细胞”的病例，其中的非典型特征包括非典型梭形细胞、多形性的（多核）细胞、多形性的脂肪母细胞、境界不清。相比筋膜下区域来说，该组肿瘤更多见于皮下，随访中有2例（n=12）出现了局部复发。分子检测表明13q14位点有遗传性异常，也包括RB1的缺失。作者提出，该组“非典型”多形性脂肪瘤样肿瘤与最近所述的ASLT构成形态学谱系，并建议采用更广泛的命名，即“非典型梭形细胞型/多形性脂肪瘤样肿瘤（atypical spindle cell/pleomorphic lipomatous tumor，ASPLT）”。尽管这一肿瘤在形态学、免疫组化、分子特征方面与梭形细胞型/多形性脂肪瘤（spindle cell/pleomorphic lipoma，SPL）存在一定重叠，但ASPLT的发生部位更为宽泛，且明确多见于四肢，也包括手部和足不，且局部复发几率更高。

2020年的世界卫生组织软组织和骨肿瘤分类方案中，正式纳入了该组肿瘤，并将其归为“非典型梭形细胞型/多形性脂肪瘤样肿瘤（ASPLT）”。2021年，Anderson等人另外报道了64例且主要着眼于“多形性”脂肪瘤样肿瘤的谱系。与其他报道一样，该组病例也主要是成人患者，多见于四肢（上肢多于下肢）。该组肿瘤内有数量不等的梭形及多形性细胞、脂肪母细胞，且常呈浸润性生长。免疫组化方面，大部分病例RB表达缺失（79%）而CD34阳性（63%）。少数病例表达desmin（28%）；MDM2免疫组化过表达仅为罕见（2%）。22例做了MDM2基因扩增FISH检测的病例结果均为阴性。28例有临床随访，仅1例（4%）出现了局部复发。

图7.非典型梭形细胞型/多形性脂肪瘤样肿瘤（ASPLT）。该肿瘤的形态学特征是存在比例不一的梭形细胞和脂肪细胞，常伴有增大、多形、怪异的脂肪母细胞。

ASPLT最重要的鉴别诊断，仍是ALT/WDL，且几乎所有的病例都需要通过免疫组化（MDM2、CDK4）或分子检测（最常见为FISH检测MDM2扩增）。

非典型梭形细胞型/多形性脂肪瘤样肿瘤的临床病理特征

Ø 最常见发生于中年至老年人，累及四肢和肢带；

Ø 比例不一的非典型梭形细胞、脂肪细胞、脂肪母细胞（常为怪异、多形性表现），背景为黏液样至轻度黏液胶原性间质；

Ø 常见浸润性生长；

Ø 免疫组化方面，大部分都表达CD34、而Rb1表达缺失，偶见desmin表达，罕见MDM2阳性；

Ø FISH检测MDM2阴性。

梭形细胞型/多形性脂肪瘤

梭形细胞型/多形性脂肪瘤（spindle cell/pleomorphic lipomas，SPL）最常见累及年龄较大男性，主要发生于肩背部（颈部、肩部、上背部）。组织学上，这类良性脂肪瘤样肿瘤为数量不等的成熟脂肪组织、形态温和的梭形细胞、绳索样胶原、黏液样基质。随机分布有肥大细胞。花环样的多形性细胞、伴深染、多分叶状细胞核的情况并不常见（这也是最初称为多形性脂肪瘤的原因）。少见情况下可有假血管瘤样改变，但如果未能识别出SPL的其他显著特征则会造成诊断困难。核分裂罕见。免疫组化方面，梭形细胞以及可能存在的花环状多形性细胞二者总是弥漫、强阳性表达CD34，RB1一般表达缺失。极为罕见的情况下有desmin的阳性。大部分病例FISH检测结果为RB1缺失，但所有病例均无MDM2扩增。

 图8.少见情况下，梭形细胞型脂肪瘤中会有特征性的花环样多核细胞。与更常见的梭形细胞相似，这些巨细胞也会强阳性表达CD34。

图9. 梭形细胞型脂肪瘤中的假血管瘤样亚型，其特点为不规则分枝状腔隙和结缔组织凸起。不过，仍有典型的均一梭形细胞、穿插胶原、散在肥大细胞的特点，且CD34弥漫阳性。

如果临床特点符合梭形细胞型脂肪瘤，即发生于中年至老年男性、部位为上背部、颈部、肩部的情况下，其诊断一般并不困难。时至今日，仍有很多病理医师拒绝接受在年轻人、女性、非前述典型部位（如四肢）的梭形细胞型脂肪瘤。实际上，按照本文原作者的经验，以往的很多病例、尤其是现代分子检测手段出现之前的病例，虽然组织学表现为梭形细胞型脂肪瘤、但发生于年轻人、和/或非典型部位者，实际被武断的归为了ALT/WDL。

Ko等人对384例梭形细胞型/多形性脂肪瘤进行了评估，其中男性331例（86%），女性53例；女性年龄一般要比男性更低（女性与男性的年龄中位数分别为51岁、64岁），且女性更可能表现为发生于非典型部位（这一情况在女性和男性的比例分别为68%、29%），女性更多见发生于四肢（这一情况在女性和男性的比例分别为31%、10%）。

梭形细胞型/多形性脂肪瘤的临床病理特征

Ø 最常见发生于老年男性，部位多为背部、肩部和颈部的皮下组织；（发生于女性者多见于年龄更低、非肩背部的位置）；

Ø 境界清楚，数量不等的脂肪细胞和梭形细胞，背景为纤维黏液样间质，散在绳索样胶原和肥大细胞；

Ø 存在数量不等的多形性、多核“花环样”巨细胞；

Ø 梭形细胞和多形性花环样细胞均弥漫、强阳性表达CD34，RB1一般是表达缺失的；

Ø FISH检测MDM2阴性。

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往期回顾：

从ALT/WDL入手了解脂肪源性肿瘤分子检测需求（一）

从ALT/WDL入手了解脂肪源性肿瘤分子检测需求（二）

从ALT/WDL入手了解脂肪源性肿瘤分子检测需求（三）