[导读] 编译整理：强子
非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤中的异源性成分
从脂肪瘤、非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDL）、直至去分化脂肪肉瘤（DL），这些脂肪源性肿瘤中都可以有异源性成分。脂肪瘤中可混有数量不等的成熟平滑肌和脂肪成分，即早已有明确描述的平滑肌脂肪瘤、肌脂肪瘤。
ALT/WDL中伴平滑肌成分的情况较为罕见，最初是Evans在1990年描述的3个病例，均见于成人，部位涉及精索、纵隔、腹膜后。Folpe和Weiss也报道过9例他们称为“脂肪平滑肌肉瘤”（高分化脂肪肉瘤伴平滑肌肉瘤分化）的病例，也均发生于成人。病理特征方面，这些肿瘤表现为多灶性、渐进性向平滑肌区域过渡，且似乎起源于大型血管壁的平滑肌或与其相融合。7个病例证实有多次局部复发，但无一转移。由于该组肿瘤临床行为学和经典的高分化脂肪肉瘤相似，因此相关作者特意强调：不要将其误判为低级别去分化的证据。
伴低级别骨肉瘤成分的ALT/WDL也早已明确，只是非常罕见。大部分发生于年龄较大患者的腹膜后或四肢深部软组织。骨性成分一般类似原发性骨旁骨肉瘤或低级别中央型骨肉瘤的表现，伴大小不一的骨小梁，并无骨母细胞环绕，混有纤维母细胞性梭形细胞增生。少数病例中也可有透明软骨。免疫组化方面，骨组织中的骨细胞、以及软组织中的非典型细胞都常见表达MDM2和/或CDK4，支持病变中的骨也是肿瘤成分、而非反应性表现。正如预期，临床随访会有局部复发，但无去分化的情况下则并无远处转移的表现。
图4.ALT/WDL中可有异源性成分，但比较罕见，具体如骨组织（A）、透明软骨（B）。与ALT/WDL中的诸多亚型一样，其构成成分中也有细胞核增大、深染、常为多核的细胞。
Nascimento等人对脂肪肉瘤中去分化的定义进行了扩展，提出将呈现同心圆状旋涡样结构（类似神经或脑膜肿瘤形态）且常伴化生性骨化的肿瘤纳入其中。他们认为这些表现属于去分化脂肪肉瘤的谱系，即使“随访结果表明，该组8例患者目前为止都符合高分化脂肪肉瘤 的生物学行为，即平均4年的随访中有局部复发而无远处转移证据”。
十几年后，Thway等人另外报道了5例类似病例，他们也将其称为去分化脂肪肉瘤伴脑膜皮样漩涡结构。该组病例3例为腹膜后，盆腔和附睾各1例；3例的核分裂为1个/10HPF，1例（腹膜后者）的核分裂为2个/10HPF，1例（附睾者）的核分裂为5个/10HPF。有随访信息的4个病例中未见死亡或远处转移。
根据上述文献，可以明确的是，大多数被称为“伴有脑膜瘤样旋涡结构的去分化脂肪肉瘤”病例本质上应归类于ALT/WDL谱系范畴而非真正的去分化脂肪肉瘤，尤其没有合并明显高级别核分裂活跃区域的时候。
图5.存在脑膜瘤样漩涡、常伴骨化生，这曾被认为是和去分化脂肪肉瘤相关；不过，大部分病例并无显著核分裂，且更重要的是，这类肿瘤的临床行为强烈提示它们最好应被归为ALT/WDL谱系内。
尽管一般不被视为异源性分化的形式之一，但显著的间质黏液样变（类似四肢浅表性黏液纤维肉瘤中所见）可同时出现于ALT/WDL和去分化脂肪肉瘤中，且有时表现十分突出。鉴于核分裂并不满足去分化脂肪肉瘤的诊断标准（如≥5个/10HPF），这类肿瘤的生物学行为仍是局部侵袭性、并无远处转移。更值得注意的是，部分病例还可能存在DDIT3（12q13）与MDM2（12q15）的共扩增（而非基因重排）。事实上，本文原作者曾见过一例经典的ALT/WDL（不伴黏液样特征）仅存在DDIT3基因单独扩增，而无MDM2基因受累的情况。
图6.去分化脂肪肉瘤和ALT/WDL中均可出现黏液样改变。注意其细胞相对少，且存在非典型的核增大、深染细胞。
非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤的诊断难点
非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDL）与其他良性脂肪源性病变的鉴别一般较为容易，仔细评估常规HE切片、结合临床情况，大多可以做出区分。ALT/WDL的典型组织学特征为：非脂肪性的纤维组织增多，脂肪细胞大小、形状和构型不一，且存在大而非典型、深染的细胞，常见多核，少见情况下会有多空泡脂肪母细胞。
不过，如果上述非典型细胞缺失或代表性不足，尤其小活检标本中，则ALT/WDL的诊断难度可能较大，需加做辅助检查。从核型分析的角度来说，ALT/WDL和去分化脂肪肉瘤（DL）都有超数染色体和巨大标记染色体（supernumerary and giant marker chromosomes）从而导致12q13-15区域扩展，而这一区域包括了癌基因MDM2。虽然可以通过免疫组化来检测MDM2的过表达，且费用低，但其敏感性和可靠性比不上FISH检测MDM2基因扩增。
此外，细胞性ALT/WDL也可能难与DL鉴别，因为这两种肿瘤都有MDM2基因扩增。这方面最可靠、可重复性最高且有明确预后意义的鉴别标准，仍是Evans等人最初提出的核分裂：每10个高倍视野至少5个核分裂，才可将脂肪源性肿瘤归为“去分化”。
——未完待续——
往期回顾：
从ALT/WDL入手了解脂肪源性肿瘤分子检测需求（一）
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