[导读] 编译整理：强子
引言
脂肪源性肿瘤的分类仍极具挑战性，有时甚至是存在争议的。不过，区分出不同类型的肿瘤对于后续处理和预后判断具有重要意义。明确的恶性肿瘤（即脂肪肉瘤）与明确的良性肿瘤（即脂肪瘤）的区分，相对容易；但总有些病例会介于二者之间，比如近些年提出的非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤（atypical lipomatous tumor/well differentiated liposarcoma，ALT/WDL）。
随着谱系性概念的引入，不同瘤种间形态学的重叠更是让人眼花缭乱。加之小活检标本、有其他细胞成分（如炎症）掩盖特征性表现等，更是导致鉴别诊断困难。前述ALT/WDL这一病种可能也会和很多其他脂肪源性肿瘤存在重叠，具体如非典型梭形细胞型/多形性脂肪瘤样肿瘤（atypical spindle cell/pleomorphic lipomatous tumor，ASPLT）、经典型梭形细胞型/多形性脂肪瘤（conventional spindle cell/pleomorphic lipoma，SPL）、所谓的“低级别型”去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma，DL）。
脂肪源性肿瘤特异性分子遗传学特点的发现，为我们的鉴别诊断提供了巨大帮助。免疫组化证实有MDM2的过表达、FISH检出MDM2的扩增，已证实对于脂肪源性肿瘤的鉴别诊断具有重要意义。不过，现阶段的病理诊断仍是形态学基础上的判定，盲目、无序的应用分子检测反而可能会导致误诊误判。有鉴于此，我们编译介绍克利夫兰医学中心病理专家Kilpatrick等人发表于《Hum Pathol》的文献，从ALT/WDL的临床病理特征学习入手，辨析形态学有相似之处的相关病种，并介绍他们提出的什么情况下需考虑对脂肪源性肿瘤进行分子检测的相关意见。
非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤的历史背景
目前认为，最初认识到非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDL）是1960年：当时作者Enterline等报道了3例很容易被误判为脂肪瘤、但却存在“散在、异常、常为怪异表现的细胞核”的病例而将其称为“脂肪瘤样”脂肪肉瘤。
很快，1962年Enzinger和Winslow就在103例研究中将脂肪肉瘤分为黏液样、圆细胞型、高分化、多形性亚型。高分化脂肪肉瘤是指主要由成熟脂肪构成、但内有细胞核非典型且深染（常为多核）的大细胞，容易局部复发、但不转移的病例。Enzinger和Winslow还将高分化脂肪肉瘤进一步分为两种情况：较为常见的“脂肪瘤样”（即前述1960年首次报道的病种）和较少见的“硬化型”亚型，具体与纤维组织和脂肪组织的比例有关。
图1.最常见的经典型ALT/WDL，即脂肪瘤样表现，脂肪细胞大小和形状不一，一般会有体积大、细胞核大非典型且深染的多空泡状脂肪母细胞。
图2.硬化型ALT/WDL，具有与经典型相同的核增大、深染、常为多核的细胞，背景为致密纤维组织。
1979年，Evans及其同事试图对“高分化脂肪肉瘤（well differentiated liposarcoma， WDL）”这一概念进行“重新评估”，旨在探究形态学符合WDL诊断标准、但发生于不同解剖部位（尤其是皮下、肌内和腹膜后）的肿瘤是否存在预后差异：
A．9例位于皮下的肿瘤中（胸背部5例，大腿2例，颈部1例，枕部1例），无一出现局部复发或转移。因为其侵袭性行为弱，因此Evan将其命名为“非典型”脂肪瘤；
B．位于四肢肌肉、肢带（肩胛带/骨盆带）及头颈部的 13 例肿瘤中，9例出现了至少一次复发，但无一出现转移或死于该病。鉴于其局部侵袭性、但并不致死，这组病例则被称为“非典型肌内脂肪瘤”；
C．8例发生于腹膜后的肿瘤中，5例出现了无法手术的复发，3例死于该肿瘤，但无一出现远处转移，作者将其归为“高分化腹膜后脂肪肉瘤”。
根据上述研究，很短的时间后，日常工作中就将发生于皮下或四肢肌肉内的形态学相似肿瘤称为非典型脂肪瘤、而将发生于腹腔内及腹膜后的形态学相似肿瘤称为高分化脂肪肉瘤了。
1997年，Kraus及Argani分别描述了“炎症型”高分化脂肪肉瘤。该肿瘤一般发生于腹膜后，内有显著淋巴浆细胞簇，常伴生发中心，混有纤维母细胞性间质，且散在有ALT/WDL相关的特征性非典型、常为多核的细胞。这一病种中，所有病例都至少局灶存在脂肪瘤样高分化脂肪肉瘤区域。不过，肿瘤中显著且影响观察的炎性成分浸润曾导致了最初的诸多误诊，如霍奇金淋巴瘤、Castleman病、炎性假瘤。
总之，相关研究成功的扩展了高分化脂肪肉瘤的组织学谱系，因此目前包括了三种亚型：脂肪瘤样，硬化型，以及最为罕见的炎症型。
图3.ALT/WDL中的最罕见亚型，即炎症型。背景中可见和典型病例中相同的核增大、深染、常为多核的细胞，但被慢性炎症细胞掩盖，后者主要为淋巴细胞。这样的病例需鉴别非间叶性病种，如霍奇金淋巴瘤。
——未完待续——
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参考文献
Kilpatrick SE. Atypical lipomatous tumor/well differentiated liposarcoma and related mimics with updates. When is molecular testing most cost-effective, necessary, and indicated?. Hum Pathol. 2024;147:82-91.
doi:10.1016/j.humpath.2023.12.005
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