病史：

患者，男，40岁，2023-07-17新冠感染后出现右侧鼻塞，逐渐加重，自行予喷鼻药后症状稍好转，停药后仍间断。临床考虑：右鼻腔鼻窦肿物？

影像检查：

MR：右侧鼻腔内可见软组织肿块影，大小约40mm×38mm×26mm，右侧中鼻甲显示不清，下鼻甲向外下推移，右侧上颌窦后壁、蝶窦前壁及右侧翼突骨质破坏，考虑恶性肿瘤。

CT：右侧上颌窦开口扩大，鼻窦-鼻腔内可见软组织肿块影，大小约50mm×35mm×34mm，病灶与右侧中下鼻甲分界不清，鼻甲骨质吸收、破坏。

病理检查：

大体：

灰白半透明碎组织一堆，大小3.5×1.2×0.4cm，切面灰白色，质中。

镜下：

瘤组织略呈分叶状，排列呈实性、管状（真腺腔）、梁状及筛状（假腺腔），筛孔内见红色玻璃样变物质或蓝染黏液样物质；腺管腔内见嗜酸性分泌物；瘤细胞立方、圆形或卵圆形，核增大、深染，见核仁，核分裂象，伴间质纤维组织增生，玻璃样变。

瘤组织排列呈实性细胞巢

筛状结构（假囊腔），腔内见红色玻璃样变物质或蓝染黏液样物质

筛状结构及管状结构混合

IHC：

腺腔面细胞：CK(AE1/AE3）、CK7、CD117均+，P16斑驳+，Ki67 约20%+

肌上皮细胞：P63、P40、CK5/6、Vimentin、CK14均+，Calponin部分+、S-100少量+

CK7（+，腺腔面细胞为主）

P63（肌上皮细胞+）

CD117（腺腔面细胞+）

特殊染色：

PAS染色：腔分泌物（+）

MYB基因断裂荧光原位杂交法（FISH）检测：

MYB基因断裂：阳性（+）。

病理诊断：

（右侧鼻腔鼻窦）腺样囊性癌，混合型，以筛状型为主。

讨论：

定义：

腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）是一种恶性基底细胞样肿瘤，由腺上皮细胞和肌上皮细胞构成，常排列成管状、筛状、实性等不同的形态结构。

临床症状及流行病学： 

1.是最常见的唾液腺恶性肿瘤，占上皮性肿瘤的10%，占恶性肿瘤的30%。

2.可发生于任何年龄，常见于40-60岁无明显性别差异。

3.大小唾液腺均可发生，以腮腺和腭部小唾液腺最多见。舌下腺肿瘤比较少见，常应首先考虑腺样囊性癌。可发生于颌骨内，可能源于颌骨内异位腺体。此外，还可发生于身体其他部位，如鼻腔鼻窦、咽喉部、眼眶、气管支气管、肺、皮肤及乳腺等。

4.肿瘤生长缓慢，病期较长，呈圆形或结节状，质地较硬。肿瘤呈浸润性生长，活动度差，与周围组织粘连，因此临床上所见到的肿物比实际肿物小。早期常无明显症状，疼痛和麻木是常见症状，可出现在未发现肿块之前。随着病程进展，侵犯不同部位可导致相应不同症状，如腮腺肿瘤可发生面瘫，腭部肿瘤可发生表面黏膜溃疡和腭骨穿孔。

病理检查：

大体观：

肿物常呈圆形或结节状，平均直径约3cm，剖面为灰白色或浅褐色，实性，无包膜，浸润性生长，部分肿瘤边界比较清楚。

镜下观：

1.ACC由腔面细胞(导管细胞)和非腔面细胞(肌上皮细胞或基底细胞)构成，两种细胞以不同比例构成肿瘤，常以非腔面细胞为主。

2.主要排列成筛状、管状、实性三种组织结构。同一肿瘤中常出现两种以上排列方式，以某一种为主。筛孔内含嗜酸或嗜碱性黏液样物质，不均匀，呈网状，阿辛蓝染色呈强阳性，PAS 染色弱阳性。管状型中央管腔内含粉染黏液，黏液卡红染色和PAS染色呈阳性。

3.腔面细胞或导管细胞呈立方状，卵圆形，胞质嗜酸性，染色质较粗糙，可见小核仁。

4.肌上皮细胞大小较一致，胞膜界不清，质少，透明，核有角、椭圆形、嗜碱性、深染细胞核，染色质分布均匀，核仁不明显，形态温和，核分裂象少见。

5.间质可呈黏液样表现，神经浸润是其突出特点，可广泛侵犯骨组织。

6.ACC很少发生高级转化或去分化。

鉴别诊断：

需要与其他具有双相分化的涎腺肿瘤如基底细胞腺瘤（BCA）、多形性腺瘤（PA）相鉴别，鉴别点如下表格。

免疫组化：

双相分化，唾液腺肿瘤腔面细胞/导管细胞常CK7、CK8/18、CK19阳性。非腔面肌上皮细胞表达广谱 CK(通常比导管细胞弱)、p63、p40、vimentin、S-100、MSA、SMA、calponin等，但肌上皮细胞标记物表达强度和范围变化较大。CD117主要表达于导管内层细胞。实性型Ki-67指数高。

分子遗传学改变：

29%-86%的ACC 存在t（6；9）（q22-23；P23-24）MYB-NFIB基因融合，MYB蛋白表达；MYB拷贝数增加、MYB截短等；8q上的MYBL1-NFIB融合另一个主要分子改变。

治疗：

1.手术治疗：是主要的治疗手段，应尽量扩大切除范围，包括肿瘤周围的正常组织，必要时进行颈部淋巴结清扫。

2.放射治疗：对涎腺腺样囊性癌有一定的敏感性，可用于术前缩小肿瘤体积，或术后辅助治疗，降低局部复发率。

3.化学治疗：一般作为辅助治疗手段，用于晚期或转移性病例，可采用以铂类、紫杉醇等为主的化疗方案。

预后：

1.ACC生长缓慢，但具有较强的侵袭性和转移性，总体预后较差。

2.肿瘤的大小、部位、分期、治疗方式及是否有神经侵犯、远处转移等是影响预后的重要因素，早期发现、规范治疗可提高患者的生存率。

参考文献：

1.《临床病理诊断与鉴别诊断》---口腔颌面部疾病。主编：李铁军。人民卫生出版社。

2.《临床病理诊断与鉴别诊断》---眼耳鼻咽喉疾病。主编：刘红刚。人民卫生出版社。

3.《罗塞和阿克曼外科病理学》第11版，上卷。主译：回允中。副主译：李挺，柳剑英，沈丹华，石雪迎，薛卫成。北京大学出版社。

4.Huang, Z, Pan, J, Chen, J, et al. Multicentre clinicopathological study of adenoid cystic carcinoma: A report of 296 cases. Cancer Med. 2021; 10 (3): 1120-1127. doi: 10.1002/cam4.3707

5.Zhu, QH, Meng, Y, Tang, YT, et al. Identification of pivotal microRNAs involved in the development and progression of salivary adenoid cystic carcinoma. J ORAL PATHOL MED. 2021; 51 (2): 160-171. doi: 10.1111/jop.13261

6.Ben Salha, I, Bhide, S, Mourtzoukou, D, et al. Solid Variant of Adenoid Cystic Carcinoma: Difficulties in Diagnostic Recognition. INT J SURG PATHOL. 2016; 24 (5): 419-24. doi: 10.1177/1066896916642011

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