[导读] 编译整理：强子
滑膜软骨瘤病
临床及影像学特征
滑膜软骨瘤病一般是关节、腱鞘、关节囊的滑膜中多发肿瘤性软骨样结节。临床多见于20-40岁，且男性多于女性。大部分病变发生于较大关节，尤其是膝关节、髋关节、肘关节，但任何关节都可受累。局部复发几率15-20%。相应的关节外病变、即滑膜腱鞘软骨瘤病则好发于手、足，且复发几率更高，约为88%。
X线上，滑膜软骨瘤病表现为关节内的多发“环状及拱形”钙化，大小及形状相似，遍布关节内。骨骼常见受侵蚀。MRI中，会有程度不等的非矿化（T2加权相表现为亮信号）、钙化、骨化表现。
图9.滑膜软骨瘤病。矢状面T1加权相（左上）、脂肪抑制T2加权相（右上）、T2*梯度回波（左下）可见相关关节的膨隆，T1加权相为低信号，T2加权相为高信号，呈分叶状，且有梯度回波序列中呈高信号的小的低信号区，这是由于钙化所致。该肿瘤大部分为非矿化的软骨。CT上（右下）可见关节扩大，内有钙化。
病理要点及陷阱
透明软骨形成多个圆形、胶冻样的白色结节，位于滑膜下组织内或游离、散在。可有程度不等的软骨内骨化。软骨细胞呈簇状排列（软骨细胞克隆化）。一般细胞丰富，细胞核增大、深染，并有双核，这种情况如果发生于骨则可能会解读为软骨肉瘤。
图10.滑膜软骨瘤病，可见大小不一的胶冻样、灰白色软骨结节。（b）组织学上，滑膜软骨瘤病中的软骨富于细胞，并有特征性的簇状结构；（c）与滑膜软骨瘤病对应，游离体则为圆形、光滑的奶酪色结节（插图所示），组织学为形似年轮的环状纤维软骨。
如果已知与关节相关，则滑膜软骨瘤病的诊组织学诊断一般相对容易。最常见的问题是与骨软骨游离体的鉴别，后者又叫继发性滑膜软骨瘤病，是源于多种情况下（如骨关节炎、剥脱性骨软骨炎、骨坏死、骨软骨骨折）受损的关节软骨，但影像学上容易区分。需要注意的是，游离体中的软骨为化生性质，组织学上一般为向心性环状分布，是纤维软骨增生所致，类似树木的年轮。
如果不了解病变与滑膜相关，仅评估滑膜软骨瘤病中单一结节的情况下，病理医师可能会考虑为软组织软骨瘤，尤其发生于手、足时。软组织软骨瘤一般为单一的界清肿瘤，患者年龄更轻，且常有絮状或粗大钙化。由于这两个病种的临床表现不同，因此做出鉴别非常关键：滑膜/腱鞘的软骨瘤病常见复发，但软组织软骨瘤罕见复发。它们的分子特征也有区别。这种情况下，必须注意结合影像学及术中所见。
分子特征
滑膜软骨瘤病中有涉及FN1和ACVR2A的融合，支持该病变的肿瘤性质。FN1编码一种细胞表面及细胞外基质糖蛋白，参与细胞黏附和迁徙，其功能就是细胞外的“胶水”。ACVR2A编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，其功能涉及骨骼发育，且在结直肠腺癌、肝细胞癌、胆管癌中常见其突变。
包括软组织软骨瘤在内的诸多钙化性间叶性肿瘤中存在FN1与其他受体酪氨酸激酶的融合，如FN1::FGFR1/2融合。FN1::ACVR2A融合和FN1::FGFR1/2融合似乎是互斥的存在，因此分子检测可以区分出滑膜软骨瘤病和软组织软骨瘤。不过，融合检测并不能区分出恶性病变，因为发生于滑膜软骨瘤病中的软骨肉瘤有75%存在FN1::ACVR2A融合。
滑膜软骨肉瘤
滑膜软骨瘤病的恶性转化（滑膜软骨肉瘤）是极为罕见的，一般发生于长期病变情况下或复发情况下。个别情况下，滑膜软骨肉瘤发生于并无良性滑膜软骨瘤病病史的情况下（即原发性滑膜软骨肉瘤）。
自从1991年文献描述了滑膜软骨肉瘤的组织学表现以来，肿瘤未明显侵入宿主骨情况下的诊断仍然存在问题，即使专业的骨病理专家也是如此。临床和影像学特征一般并无帮助。滑膜软骨瘤病和滑膜软骨肉瘤都可以有很长的临床病史。这一谱系中良性一端的肿瘤可有推挤性浸润、或骨和软组织的侵蚀。据说最有助于诊断为恶性的组织学特征包括：簇状结构的缺失，黏液样间质，细胞丰富且周边软骨细胞呈梭形，有肿瘤坏死。个别情况下，长期或复发的滑膜软骨瘤病中细胞核非典型程度及细胞丰富的程度可能会特别显著、足以考虑恶性转化。需要注意的是，有时细胞密度的增加是因为反应性组织细胞浸润所致，尤其是创伤性病变中。这种情况下，免疫组化检测组织细胞标记（CD68、CD163、PU1）和S100可以有助于组织细胞和肿瘤性软骨细胞的鉴别。
图11.（a）（左）矢状面CT，在后距下关节及跗骨窦可见钙化及固化的小体；（右）冠状面质子密度序列可见T2高信号的分叶状扩张，导致相应骨骼受破坏。影像学考虑为滑膜软骨瘤病。手术18个月后，复查MRI，可见病变残余或复发（未示）。（b）组织学上，表现为分叶状透明软骨，周边伴染色质深染的梭形细胞，可疑继发性滑膜软骨肉瘤；不过，其细胞密度增大至少部分是创伤所致的反应性组织细胞，免疫组化CD68可以证实这一点（图c及插图所示）。
——未完待续——
往期回顾：
读文献，学病理-关节内肿瘤及瘤样病变（一）
读文献，学病理-关节内肿瘤及瘤样病变（二）
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