[导读] 编译整理：杨海峰，王强
肿瘤区分为导管或小叶的临床意义
早已明确浸润性导管癌和浸润性小叶癌的生物学行为和预后存在差异。具体来说，浸润性小叶癌表现为双侧的几率更高，且临床更可能表现为隐匿性从而需要进一步影像学检查和处理；ER阳性病例的比例更高，Oncotype DX评分的总分显著更低，临床生物学行为更具侵袭性，且转移至少见部位的几率更高（具体如生殖道、胃肠系统、骨髓等）而因此需更多关注对非经典转移部位进行检测。
虽然存在上述差异，但从肿瘤治疗角度来说，浸润性小叶癌和浸润性导管癌还是归为同一大类的，这两种肿瘤治疗上存在差异的情况可能屈指可数。值得一提的是，浸润性小叶癌的独特之处最近引起了较多的临床关注，主要是体现在大量正在进行的临床实验。
与浸润性癌类似，导管原位癌和小叶原位癌虽然也都有相当程度的未来发生乳腺癌的相对风险，但二者在生物学和临床治疗方面也存在显著差异。经典的小叶原位癌因其多灶性、双侧性而臭名昭著，其治疗方面为内分泌治疗、无需手术干预，至少标准的治疗指南是这样的；当然这不包括旺炽性及多形性小叶原位癌，这二者的治疗可能更符合导管原位癌的情况。与此相反，诊断为导管原位癌则意味着局部进展为浸润性癌的风险增加，因此需手术切除至切缘阴性、并辅助放疗，加或不加内分泌治疗。因此，原位肿瘤区分出导管和小叶，对患者临床治疗具有重要影响。
实际考虑和未来愿景
通过前文我们知道，小叶肿瘤和导管肿瘤之间的区分，不是那么容易的；即使加做E-cadherin免疫组化也是如此。E-cadherin缺失既不能等同于细胞黏附性缺失，也并不是细胞黏附缺失的唯一机制。本文原作者赞同的是世界卫生组织指南对乳腺小叶癌的相关指南：小叶癌主要是根据形态学做出的，也就是说E-cadherin并不能作为小叶分化和导管分化区分的明确标记。不过，E-cadherin免疫组化应用越来越多，日常工作中也不能禁止应用、而转为仅凭HE形态学作为金标准，尤其是形态学特征还存在显著重叠的情况下。
有鉴于此，本文原作者提出：对于形态为典型小叶分化或导管分化的病例来说，即使不能避免、也应尽量减少对E-cadherin免疫组化的依赖；对于形态学不确定的病例来说，应进行一组包括E-cadherin、β-catenin、p120在内的免疫组化检测，且进行描述性解读而不是简单的将其归为某一类。这样做可能可以为临床医生提供更多信息以对这类肿瘤进一步研究、更加深入的探讨。结果不一的情况也应描述性报告，可以为相应肿瘤的复杂性以及无法明确分类提供更多证据。
对于原位病变来说，因为经典型小叶原位癌和导管原位癌的治疗是不同的，因此评估E-cadherin的表达更加具有合理性。不过，这种情况也会遇到某些和浸润性癌中相似的问题，比如：组织学表现和免疫组化结果之间不一致（小叶原位癌而E-cadherin阳性、导管原位癌而不表达E-cadherin）、混有良性的E-cadherin阳性导管细胞的小叶细胞被误判为E-cadherin阳性、旺炽性小叶原位癌和多形性小叶原位癌本应按照导管原位癌来治疗而根据E-cadherin表达缺失被诊断为了经典型小叶原位癌。
换句话说，原位及浸润性增生中，本文原作者都认为区分出导管增生和小叶增生都应主要依靠组织学特征，且只有在病理医师认为的确需要的情况下才做免疫组化E-cadherin检测、并慎重应用，可能cadherin-catenin复合体三个组成联合检测会有获益、而不是仅依靠一个E-cadherin，未来还可能会纳入P-cadherin和其他有助于鉴别的指标。
总之，E-cadherin免疫组化在乳腺病理诊断中的价值并没有想象中那么重要，且实际工作中还可能会带来误导作用。该标记免疫组化阴性与功能缺失之间的相关性，并没有以往认为的那么密切。本文原作者认为，应该了解该组乳腺肿瘤形态学与免疫组化方面的细节、并降低做出明确区分的期望值，病理医师、临床医师、患者，都应对此有清晰的认识。
——全文完——
往期回顾
读文献，学病理-乳腺病理诊断中的E-cadherin（一）
读文献，学病理-乳腺病理诊断中的E-cadherin（二）
读文献，学病理-乳腺病理诊断中的E-cadherin（三）
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