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肺多形性癌1例（1）

肺多形性癌1例（2）

第5版肺癌WHO分类中有关巨细胞癌的知识点，整理如下。

肺的上皮性肿瘤分类表

乳头状瘤

肺的支气管乳头状瘤

腺瘤

硬化性肺细胞瘤

肺泡腺瘤

肺的乳头状腺瘤

支气管腺瘤/纤毛粘液结节乳头状瘤

肺的黏液性囊腺瘤

肺的黏液腺腺瘤

前驱腺体病变

肺的非典型腺瘤增生

肺的原位腺癌

腺癌

肺的微小浸润性腺癌

肺的浸润性非黏液性腺癌

肺的浸润性黏液性腺癌

肺的胶样腺癌

肺的胎儿型腺癌

肺的肠型腺癌

腺鳞癌

前驱鳞状病变

肺的鳞状上皮异型增生和原位癌

鳞状细胞癌

肺的鳞状细胞癌

肺的淋巴上皮癌

大细胞癌

肺的大细胞癌

肉瘤样癌

肺的多形性癌

8022/3 Pleomorphic carcinoma 多形性癌

8032/3 Spindle cell carcinoma 梭形细胞癌

8031/3 Giant cell carcinoma 巨细胞癌

肺母细胞瘤

肺的癌肉瘤

其他上皮性肿瘤

肺的NUT癌

胸部SMARCA4缺陷未分化肿瘤

涎腺型肿瘤

肺的多形性腺瘤

肺的腺样囊性癌

肺的上皮-肌上皮癌

肺的透明变性透明细胞癌

肺的肌上皮瘤和肌上皮癌

肺的多形性癌

定义

多形性癌是一种低分化非小细胞肺癌（NSCC，包括腺癌、鳞癌和/或大细胞癌），至少含有10%的梭形和/或巨细胞成分，或完全由梭形和/或肿瘤性巨细胞组成的癌。只能在手术标本上作出多形性癌的最终诊断。

ICD-O编码

8022/3 多形性癌

8032/3 梭形细胞癌

8031/3 巨细胞癌

ICD-11编码

2C25.Y&XH35G0支气管或肺的其他特定恶性肿瘤&多形性癌

2C25.Y&XH3RZ4支气管或肺的其他特定恶性肿瘤&梭形细胞癌，NOS

2C25.Y&XH1JZ2支气管或肺的其他特定恶性肿瘤&巨细胞癌

相关命名

可接受：肉瘤样癌是一个总括性术语，包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。

不推荐：单相或双相癌，伴或不伴异源性成分；间变性癌（已废除）

亚型

梭形细胞癌

巨细胞癌

部位

多形性癌较常见于右肺和上叶，常位于周围伴胸壁浸润。支气管部位少见。

临床特征

多形性癌的症状和体征类似于其他NSCC。症状包括咳嗽、胸痛和呼吸困难。影像学显示通常在上叶有一个大的中心或周围型肿块，显示低密度中心坏死、频繁胸膜侵犯、边界不清、磨玻璃样空晕和强烈的PET亲和力。

流行病学

这些肿瘤占手术标本系列研究中所有NSCC病例的2-3%，但在流行病学研究中占比<1%。发病高峰年龄60多岁（范围29-83岁），男性为主。大多数患者是目前或以前的吸烟者。

病因

主动和大量接触香烟烟雾是主要的病因。也涉及石棉、氡和其他化学制剂等癌症致癌物。

发病机制

一般认为多形性癌的间叶样或肉瘤样成分起源于癌细胞，通过激活稳定的上皮-间叶转化程序所致。肉瘤样表型可能在转移部位通过逆向的间叶-上皮转化而丧失。MET突变导致外显子14跳跃可能起致病作用。

大体检查

多形性癌通常是边界清楚的肿块，切面呈灰白色，有时切面呈凝胶状，平均直径为5.0cm（范围1-18cm）。部分肿瘤有中心坏死和/或空洞。它们经常侵犯胸壁或纵隔。

组织病理学

多形性癌含有至少10%的梭形和/或巨细胞成分，夹杂腺癌（31-72%的病例）、鳞状细胞癌（12-26%的病例）或大细胞癌（多达43%的病例）。有些肿瘤仅由梭形细胞和/或肿瘤巨细胞组成。上皮细胞和梭形/巨细胞可能紧密混合，或彼此界限分明。当存在腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌成分时，应在病理报告中提及（例如，多形性癌伴腺癌）。有时，整个肿瘤中散在分布破骨细胞型巨细胞，可能CK阴性而巨噬细胞标志物阳性。多形性癌中存在不同数量的基质，可能是胶原或粘液样。常见坏死、出血和血管侵犯。多形性癌可能表现为通过气腔扩散（STAS）。

巨细胞癌全部由高度多形性巨细胞组成，具有多个不规则核，有时是多叶核，以及丰富的嗜酸性至颗粒状细胞质，常有频繁的白细胞穿过现象(注：emperipolesis，一种细胞无损通过另一细胞，又称为伸入运动，以前误认为吞噬现象)。梭形细胞癌全部由形态可变、缺乏分化成分的肿瘤性梭形细胞组成。细长的肿瘤细胞可能明显非典型或貌似温良，其特征是束状或席纹状生长，伴不同程度的慢性炎症，有时类似于炎性肌纤维母细胞瘤。

免疫组织化学有助于显示不同的细胞成分。NSCC成分通常对广谱CK阳性，而梭形细胞和巨细胞成分呈不同程度的阳性性或阴性。在某些病例中，可能需要多种角蛋白来确认上皮分化。其他分化标记物如napsin-A、TTF1或p40的表达因分化方向而异，如果存在，通常在NSCC成分中更为突出。

鉴别诊断包括癌肉瘤、肺母细胞瘤、来自不同部位（乳腺、胃肠道、膀胱、子宫、卵巢）的转移性肉瘤样癌、肉瘤（滑膜肉瘤、上皮样血管内皮瘤、粘液样肉瘤、横纹肌肉瘤）、炎性肌纤维母细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤、黑色素瘤、树突状细胞肉瘤和双相/肉瘤样恶性间皮瘤。如果存在明确的腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌成分，即使梭形和/或巨细胞成分中的角蛋白完全阴性，肿瘤也被视为多形性癌，因为诊断癌肉瘤需要恶性异源成分，如骨肉瘤、软骨肉瘤或横纹肌肉瘤。与多形性癌的常规腺癌形态相反，肺母细胞瘤的腺癌成分应显示子宫内膜样形态。GATA3的强弥漫性阳性可能支持肉瘤样/促纤维增生性间皮瘤的诊断，而不是多形性癌，但它并不完全特异。很少情况下，反应性纤维化过程（即组织性肺炎、瘢痕等）也可能进入形态温和、炎症突出的梭形细胞癌的鉴别诊断。

细胞学

细胞学标本，肿瘤细胞不粘附、增大、高度多形性，显著的嗜酸性胞质，核仁明显。通常可见坏死碎屑、炎性浸润和粘液样或富含胶原蛋白的间质。

诊断分子病理学

遗传事件对应于其他非小细胞肺癌，特别是肺腺癌。常见复杂性染色体异常和TP53突变。考虑到患者种族和吸烟史，KRAS和EGFR突变的频率与肺腺癌相似。罕见ALK重排。部分肿瘤携带MET外显子14跳跃突变。多形性癌的PD-L1表达率很高（60-90%），在肉瘤样区域通常更强。

诊断标准

必要标准：切除标本显示NSCC（包括腺癌、鳞状细胞癌和/或大细胞癌），含有至少10%的梭形和/或肿瘤巨细胞。

梭形细胞癌全部由恶性梭形细胞组成。

巨细胞癌全部由恶性巨细胞组成，伴或不伴多核巨细胞。

分期

根据第8版TNM分类，多形性癌的分期与其他NSCC相似。

预后和预测

多形性癌的预后比其他NSCC差。五年生存率取决于分期，据报道，总生存率在25-68%之间。转移发生在肺、骨、脑、胸膜、肝、胸和颈部淋巴结、肾上腺，罕见转移至胃肠道和皮肤。预后差的因素包括年龄较大、并发症、T和N分期较高、血管浸润和STAS。具有MET外显子14跳跃突变的肿瘤可能对克唑替尼有反应。